《外科学总论》课件：外科休克 (2).pptVIP

休克的监测：特殊监测 动脉血气分析 血液酸碱度：7.35～7.45 动脉血氧分压（PaO2）: 80～100mmHg 二氧化碳分压（ PaCO2）：36～44mmHg 碱剩余（BE）：－3～＋3mmol/L DIC的检测 血小板计数80×109/L 凝血酶原时间延长3秒 血浆纤维蛋白原1.5g/L或持续降低 3P试验（＋） 血涂片破碎红细胞2% DIC诊断： ＊3项以上异常 ＊有休克和微循环障碍表现 休克的监测：特殊监测 心排出量和心脏指数 氧供应及氧消耗 胃肠粘膜pH值监测 动脉血乳酸盐测定 无氧代谢监测指标 正常范围：1～1.5mmol/L 乳酸盐值越高，预后越差 危重病人可达2mmol/L，超过8mmol/L则无生存可能 休克的治疗 休克的治疗 一般紧急治疗 创伤制动 控制活动性大出血 呼吸道通畅 正确体位 休克裤 建立静脉通路 保温等… … 休克的治疗——休克裤 裤子充气加压后，能驱使下肢、臀部和腹部的血液（约750～1000ml）在10分钟内回输到中枢循环，保证心、肺、脑等生命重要器官的血液供应，迅速纠正休克 广泛使用于创伤出血性休克的急救转运 慎用：头、胸外伤引起的休克 禁忌：心脏压迫和张力性气胸 休克的治疗 液体复苏——补充血容量 根据休克严重程度，确定补液量 边监测边补液 先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾 首选复方氯化钠、平衡液，也可首选高渗盐溶液 输低分子右旋糖酐可改善微循环 大量出血时，需补充红细胞 液体复苏的疗效判断 ⒈收缩压90mmHg,舒张压40mmHg⒉脉压20mmHg⒊中心静脉压6～12cmH2O⒌心率100bpm⒍尿量30ml/h⒎呼吸正常⒏意识清楚 扩容疗效标准 休克的治疗 积极处理原发病 内脏大出血 消化道穿孔 腹腔内脓肿 过敏 … … 休克的治疗 纠正酸碱平衡失调 轻度酸中毒不需立即纠正 中重度酸中毒需用碱性药 最常用碱：5％碳酸氢钠 血管活性药疗效不佳应想到酸中毒 … … 休克的治疗 血管活性药物 （1）血管收缩剂： 去甲肾上腺素：兴奋心肌、升高血压、增加冠脉血流 间羟胺：效能较去甲肾上腺素弱，但维持时间长 多巴胺：抗休克时宜采用小剂量（10μg/min*Kg） 多巴酚丁胺 异丙肾上腺素 休克的治疗 血管活性药物 （2）血管扩张剂： 酚妥拉明 酚苄明 山莨菪碱 硝普钠 （3）强心剂： 强心甙如西地兰 休克的治疗 DIC的治疗 肝素抗凝：一般为1.0mg/kg，q6h 抗血小板：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐 抗纤溶：氨甲苯酸、氨基己酸 补充凝血因子：新鲜血浆、冻干血浆、血小板等 早期 后期 休克的治疗 皮质类固醇 1）阻断a作用，扩张血管，改善微循环 2）稳定溶酶体 3）中和内毒素 4）促进三羧酸循环 5）抗过敏 6）促进肺Ⅱ型细胞的分泌 7）抗心肌抑制因子 用于感染性休克和其他较严重的休克 休克的治疗 脏器功能维持 其他药物： 钙通道阻断剂：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等 吗啡类拮抗剂如纳洛酮 氧自由基清除物如SOD 其他 … … 低血容量性休克 失血性休克 损伤性休克 血管或脏器破裂出血 组织损伤导致血浆丢失在体外或体内第三间隙 血管活性物质释放 疼痛和神经－内分泌系统异常反应 大血管破裂 脏器出血 失血性休克 病因： 大血管破裂 肝、脾等内脏破裂 消化道内大出血 短时间内出血量超过全身总血量的20％时 ——发生失血性休克 低血容量性休克的阶段 周围静脉收缩 微血管灌注低下 苍白 周围冰冷 少尿 脉搏加速 口渴 呼吸加速 低血压 躯干温度降低 躁动不安 疼痛感降低 深部肌腱反射消失 酸中毒性呼吸 重度苍白 意识不清 死亡 治疗原则 补充血容量 积极止血 两大原则，不能偏废 CVP 血压 原 因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全、血容量相对过多 强心、纠正酸中毒（舒张血管） 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全、血容量不足 补液试验 中心静脉压与补液的关系 补液试验：等渗盐水250ml，于5～10分钟内经静脉注入 血压升高，CVP不变 —— 血容量不足 血压不变，CVP升高 —— 心功能不全 积极止血 指压法 止血药物 急诊胃镜、肠镜 三腔二囊管 急诊手术止血 举例：门脉高压上消化道出血止血程序 大出血 止血药物 急诊胃镜硬化剂注射或曲张静脉套扎 三腔二囊管压迫止血 急诊手术 止血有效 无效 无效 无效 三腔二囊管 胃镜下硬化剂注射 食