一例缺血性心肌病的护理查房参考幻灯片.pptVIP

护理措施及评价 5.18 P7. 营养失调 高于机体需要量 与血糖偏高有关 I 1. 遵医嘱予降糖药物应用，并定期监测血糖情况，根据血糖 调整用药剂量，将血糖值控制稳定。 2. 合理控制膳食，增加营养摄入，可食如鲜鱼、瘦肉、猪肝 、牛奶、鸡、虾等高蛋白食品。忌食糖果、芋头、土豆等甜食 或淀粉含量较多的食物，少量多餐。 3. 注意观察患者神智变化，重视患者主诉，若出现心慌、汗 出、黑朦等低血糖反应时立即报告医生并配合处理。嘱患者可 随身携带饼干等零食以防发生低血糖。 31 一例缺血性心肌病的护理查房 心病二科 蔡林悦 1 大纲 相关知识 ? 相关定义 ? 临床分型 ? 危险因素 ? 临床表现 ? 实验室检查 ? 治疗要点 ? 症候要点 病史汇报 病史汇报 护理 ? 护理问题 ? 护理措施 ? 护理评价 ? 护理体检 2 病史汇报 3 病史汇报 姓名：卞文霞 性别：女 年龄： 63 岁 住院号：西医诊断：缺血性心肌病 中医诊断：心衰病 / 心肺气虚、血瘀饮停 该患者以“胸闷气促”为主苦，故属于中医“心衰病”范畴。该患者 年老，致肺气亏虚，气失所主，心失所养，则见“胸闷、气促”等不 适。 4 病史汇报 患者因“反复活动后胸闷气促 8 年，加重 3 天”入院。患者 7 年前反 复出现活动后胸闷气促，下肢浮肿，多次在人民医院及我院就诊 考虑冠心病，心功能不全，予以前降支植入支架两枚，查心脏彩 超：全心增大、心功能减低、肺动脉高压、二三尖瓣关闭不全 LVEF34% 。近 3 天患者自觉腹胀伴有咳嗽咳痰，为进一步检查及治 疗，故入住我科。 一、入院西医诊断： 1. 缺血性心肌病 PCI 术后 心脏扩大 完全左束支传导阻滞 心功能 Ⅳ 级 2.2 型糖尿病 中医诊断：心衰 / 心肺气虚、血瘀饮停 5 病史汇报 二、既往史： 有糖尿病史数年，血糖控制一般。有慢性胃炎、伴胆汁反流胃炎，有胆囊 切除史，有带状疱疹史，有后遗神经痛。 三、查体： 神清，精神一般，颈静脉充盈， T ： 36.5 ℃ P ： 92 次／分 R ： 24 次／分 BP ： 112 ／ 70mmHg ， HR92/ 分，律齐， 舌质淡、苔薄白，脉沉细。双下 肢轻度凹陷性浮肿，饮食差，寐欠佳，二便可。 自理能力评分： 75 分 跌倒坠床评分： 35 分 皮肤压疮评分： 20 分 6 病史汇报 四 检查阳性体征： 心电图（ 5.18 ）：窦性心律，完全性左束支传导阻滞 血脂分析（ 5.18 ）： : 高密度蛋白质胆固醇 0.68mmol/L ↓ 住院生化（ 5.18 ）： 葡萄糖 11.90mmol/L ↑ ， 总胆红素 25.74umol/L ↑ ，肌酐 87.00umol/L ↑ ， 尿酸 406.50umol/L ↑ , 钾 3.23mmol/L ↓ ， 钠 139.30mmol/L ↓，白球比1.34↓ 糖化血红蛋白（ 5.18 ） : 9.03% ↑ 血常规（ 5.18 ）： 血小板 84.00 ^10 9 /L ↓ 免疫学（ 5.20 ） ： B 型利钠肽378.70pg/ml↑ 电解质（ 5.22 ） ：葡萄糖： 10.00mmol/L ↑ 7 病史汇报 五、主要治疗 1. 一级护理、低盐低脂糖尿病饮食、心电监护、吸氧 prn. 2. 积极完善相关检查 3. 西医给予强心、利尿、扩血管、抗血小板聚集、稳定斑块、降糖、抑制 神经内分泌异常激活等对症处理。 4. 中医予活血化瘀等对症支持处理。 8 病史汇报 六、病程进展 5.18 08:30 患者入住我科，主诉胸闷气促、下肢浮肿、腹胀伴咳嗽咳痰，遵 医嘱予遵医嘱予多巴酚丁胺 + 硝酸甘油微量泵 3ml/h 限速泵入、托拉塞米静脉 推注以强心利尿扩管 , 并予床边心电监护应用以观察患者生命体征。 5.18 11 ： 17 化验单示钾 3.23mmol/L ，遵医嘱予补钾对症处理。 5.19 患者于晨起主诉夜间有腿部抽筋现象，遵医嘱予葡萄糖酸钙补钙处理。 5.20 患者主诉双上肢因应用多巴酚丁胺药液刺激，出现红肿热痛现象，遵医 嘱予吴茱萸凡士林膏外敷双上肢穿刺处。 5.20 患者主诉胸闷气促较入院时明显好转，遵医嘱停用多巴酚丁胺组泵及心 电监护。 5.21 遵医嘱予电脑血糖监测，观察患者早餐前后及睡前血糖。 5.23 化验单时钾 4.68mmol/L ，遵医嘱停用口服钾。 5.24 10:22 改为二级护理。 9 疾病相关知识 10 定义 缺血性心肌病，属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是 指由冠状动脉硬化引起的长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维 化，产生与原发性扩张性心肌病类似的临床综合征。 11 表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导 致心肌纤维化引起。部分患者原有心