ABC市职业病防治院-职业健康检查表(完整).docVIP

体检编号： 姓 名 姓 名 身份证号码 性 别 工 号 出 生 年 月 单 位 籍 贯 单位电话 婚 姻 状 况 个人电话 ? 职 业 健 康 检 查 表 ? ? ? ABC市卫生局印制 职业卫生技术服务机构名称：ABC市职业病防治院 地 址： 资格证书编号： 联 系 电 话： 检查类型： 检查类型 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 上 岗 前 在岗期间 离 岗 时 应 急 环境资料 登记时间 毒物种类和名称 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 检查认可： 日 期 受检人签名 用人单位盖章 用人单位盖章 1 1 年 月 日 2 2 年 月 日 3 3 年 月 日 4 4 年 月 日 一、职业史(由受检者本人填写) 起止日期 工 作 单 位 车 间 工 种 有害因素 防护措施 二、既往病史： 病名：???????????? 诊断日期：??????? ??????诊断单位：???????????????? 是否痊愈：??????????? ????????????????????????? ??????????????????????? 经期??????????????????? 经期 三、月经史：? (初潮 停经年龄)??? ??????????????????? 周期 四、生育史：现有子女???????? 人，流产???????? 次，早产???????? 次， 死产??????? 次，异常胎??????????? 次 五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸????????? 支/天、共??????????? 年； 不饮酒，偶饮酒，经常饮????????? 两/日、共??????????? 年； 六、其它： 七、症状： 项 目 年? 月? 日 年? 月? 日 年? 月? 日 年? 月? 日 1.头痛 2.头(晕)昏 3.眩晕 4.失眠 5. 嗜睡 6. 多梦 7.记忆力减退 8.易激动 9.疲乏无力 10.低热 11.盗汗 12.多汗 13.全身酸痛 14.性欲减退 15.视物模糊 16.视力下降 17.眼痛 18.羞明 19.流泪 20.嗅觉减退 21.鼻干燥 22.鼻塞 23.流鼻血 24.流涕 25.耳鸣 26.耳聋 27.口渴 28.流涎 29.牙痛 30.牙齿松动 31.刷牙出血 32.口腔异味 33.口腔溃疡 项 目 年? 月? 日 年? 月? 日 年? 月? 日 年? 月? 日 34.咽痛 35.气短 36.胸闷 37.胸痛 38.咳嗽 39.咳痰 40.咯血 41.哮喘 42.心悸 43.心前区不适 44.食欲减退 45.消瘦 46.恶心 47.呕吐 48.腹胀 49.腹痛 50.腹泻 51.肝区痛 52.便秘 53.尿频 54.尿急 55.尿血 56.皮下出血 57.皮肤搔痒 58.皮疹 59.浮肿 60.脱发 61.关节痛 62.肌肉酸痛 63.肌肉抽痛 64.四肢麻木 65.动作不灵活 66.月经异常 67.其它 医生签名 *有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示 八、体征(一) 项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 一般情况 一般状况 ? ? ? 脉 率 次/分 次/分 次/分 次/分 血