（优质医学）颅脑外伤病例讨论.ppt

颅脑外伤患者的病例讨论 颅脑外伤病例讨论 * 查房目的 1、该患者现主要存在哪些护理问题？ 2、怎样制定有效的护理措施？ 3、脑外伤后出现并发症的相关知识 * 病例简介 基本资料: 患者 ID号： 患者因外伤15天后4月2号入院。 当时患者带有胸腔闭式引流管，留置空肠管以及尿管。 患者气管切开。 * 入院诊断 颅脑外伤性意识障碍 颅底骨折及肋骨骨折 弥漫性轴索损伤 肺部感染及胸腔积液 双侧胸腔引流术后 贫血 * 现病史： 患者于由高出坠落受伤，当时即出现意识障碍，口鼻多处流血，考虑“多发伤，重度颅脑外伤，肺挫伤，多发肋骨骨折，失血性休克”予以积极抢救，抗感染，输血，胸腔壁式引流，厌氧支持治疗后。入院时患者昏迷，痰多。 * 既往史： 既往体健，否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认手术、输血及药物过敏史，预防接种按计划进行 * 体格检查 T：37.5C，P：120次/分，R：20次/分，BP： 110/70mmHg 患者神志昏迷，全身皮肤多处瘀斑，左右侧腋前线与第11—12肋交点处各有一根胸腔壁式引流管。头颅大小及形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径均为2.5mm，对光反射灵敏，四肢活动可，肌力及肌张力正常，各种试验均为阳性。 * 辅助检查 （一）：入院行全身CT检查示颅底多发骨折，弥漫性轴索损伤，肋骨多发骨折，右侧肩胛骨粉碎性骨折，双侧胸腔积液，肺部感染， （二）:腹部B超：胆泥淤积左肾结石。 * 入院后的治疗情况 1：入院后，由于患者神志障碍，躁动厉害，予以约束上肢，固定好各路引流管，上全套心电监护，气管切开的全套护理，面罩吸氧。遵医嘱予以消炎，促醒，止血，护脑，护胃，营养神经等对症治疗。 2：患者由于双肺感染，全身管道众多，导致反复发烧，最高可达39.3C 心率偏快。双肺呼吸音粗，右下肺少许湿性罗音，痰液引流为血性痰液，嘱加强口腔护理，改用哌拉西林他唑巴坦针抗感染治疗。 * 入院后的治疗情况 3：4月8号，查看患者神志清醒，仍有高热，遵医嘱改用头孢哌酮舒巴坦3.0g Q8h静滴。 4：4月15日，拔除尿管，协助医生拔除胸腔引流管。患者出现黑便，遵医嘱予以禁食，磷酸铝凝胶20g每日三次空肠管鼻饲，奥美拉唑肠溶片20mg每日一次空肠管鼻饲，生长抑素针3mg加入生理盐水250ml组Q12静滴，查血常规结果显示：红细胞计数为2.32， 静脉输入同型浓缩红细胞2u，输血后无明显不良反应。 * 5: 4月21日，患者通过积极抑酸护胃止血治疗后，无明显性活动出血象征，予以停用生长抑素。 6:4月24日患者胸部CT较前相比双下肺感染有所吸收，原右侧部分包裹性积液也基本吸收，痰液也较前有所减少，予以试堵管三天，无呛咳，于 4月27日拔除气管插管。 * 护理问题 1.感染：与气管切开、胸腔引流管有关； 2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及采取半坐位及腹泻有关 3.营养低于机体需要量：与长期空肠管鼻饲、贫血，胃出血需禁食有关 4.有窒息的危险：痰液多粘稠，无法自主咳出，气切口易被异物堵塞有关。 5.疼痛：与全身多处骨折，气管切开吸痰有关 6潜在并发症：休克，溶血，通过血液传播的相关疾有关。 * 气道护理 1.遵医嘱予以雾化吸入Q8h，24小时持续气管内滴药湿化气道，协助并指导家属Q2h为患者翻身拍背，促进痰液排出，及时更换气管切开敷料，保持创面干燥，预防感染。 2.保持呼吸道通畅，按需清理呼吸道，观察并记录痰液色、量及性质 * 皮肤护理 1.予以垫气垫床，每两小时翻身一次，翻身角度应小于60度，避免受压、预防压疮的发生。翻身时注意患者骨折部位，防止加重骨折损伤。 2.协助并指导患者家属翻身拍背，及时更换床单被套，保持皮肤及床单位的清洁。 3.保持会阴部清洁（不可予以擦拭易破皮、应予以按压）， * 胸腔壁式引流管的护理 1、保持管道的