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宜黄县人民医院 静脉血栓栓塞症（ VTE）风险评估表 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 诊断： 住院类别：□非手术 □手术 手术名称： 1、临床相关危险因素得分（ ）（请只选择下列一项作为基本危险因素评分） 0 分 1 分 2 分 3 分 5 分 □ 无 □ 外科小手术 □ 外科大手术 （ 45 分钟） □ 外科大手术伴 □ 择期下肢关节 □ 腹腔镜手术 （ 45 分钟） - 心肌梗塞 置换手术 □ 患者卧床事件 72 小时 - 充血性心力衰竭 □ 髋、骨盆或腿 □ 下肢石膏固定 - 严重的脓血症 / 感染 骨折 □ 中心静脉通路 □ 有其他危险因素的 □ 中风 内科患者 （糖尿病、 肾 □ 多发创伤 病综合症、血液系统疾 □ 急性脊柱损伤 病等） （瘫痪） 2、患者相关危险因素得分（ ）（累积下列所选各项作为附加危险因素评分） 临床 高凝血状态（血栓形成倾向） 高凝血状态（血栓形成倾向） （除注明外均 1 分） ——遗传性因素（每项 3 分） ——获得性因素（每项 3 分） □年龄 41-60 岁 □ 抗 Leiden 因子 V/ 活化蛋白 C □ 狼疮抗凝血剂 □年龄 60 岁（ 2 分） □ 抗凝因子 III 缺乏 □ 抗磷脂抗体 □有 DVT/PE 病史（ 3 分） □ 蛋白 C 或 S 缺乏 □ 骨髓及外骨髓增殖紊乱 □以前动过外科大手术 □ 血纤维蛋白原异常 □ 血纤维蛋白溶酶原及血纤 □怀孕或产后一个月内 □ 凝血素 20210A 维蛋白溶酶异常 □恶性肿瘤（ 2 分） □ 半胱氨酸异常 □ 肝素引起的血小板减少症 □静脉曲张 □ 高粘综合症 □肠炎 □ 半胱氨酸异常 □肥胖（ BMI25） □口服避孕药或激素替代疗法 □化疗 □无（ 0 分） 3、总危险因素评分（基本评分 +附加评分）为（ ） 4、各危险因素分组推荐预防方法 □低危 □中危 □高危 □极高危 1 分 2 分 3-4 分 5 分或 5 分以上 无须特别措施 充气压力泵或梯度压 尽早活动 力袜或低剂量肝素或低分子肝素  梯度压力袜和充气压 梯度压力袜和充气压力泵 力泵或低剂量肝素或 +（低剂量肝素或低分子肝 低分子肝素 素）或调整剂量肝素或低 分子肝素口服抗凝剂 医师： 年 月 日 备注：VTE评估时间： 所有住院患者入院后 24 小时内、手术患者于手术后 24 小时内再评估。