肺水肿的诊断与治疗幻灯片.ppt

血管扩张剂的应用 重组人B型利钠肽(奈西立肽):具有扩张静脉、动脉和冠状动脉,利尿利钠,有效降低心脏前后负荷,抑制RAS和交感神经系统等作用,能有效改善AHF患者的急性血液动力学障碍。通常的剂量为0·01~0·03μg/(kg·min)。 临床应用经验有限。 * 血管扩张剂的应用 ACEI:对于急性心肌梗死HF的患者,血压高的患者早期应用ACEI似有益处,然而,多项大研究主要关注的是长期的功效,结果表明ACEI能够显著降低患者的死亡率。 AHF急性期尚未稳定时不推荐使用ACEI, 但对高危患者,ACEI对AHF急性期和AMI治疗有一定作用。 * 利尿剂是AHF抢救时改善急性血液动力学紊乱的基石。利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量。 需注意的是用药一段时间后,利尿剂效果减弱,注意以下几个问题:①电解质紊乱,如:低钠低氯血症,低镁低钙血症; ②神经内分泌的激活;③低血容量、低血压和氮质血症。 利尿剂的应用　 * 　AHF时应用β受体阻滞剂能够缓解缺血导致的胸痛,缩小心梗面积,减少致命性心律失常,降低死亡率。对于严重AHF早期,肺底部有罗音的患者应慎重使用β受体阻滞剂。对于缺血导致的AHF,发作时血压升高,心率增加,常规治疗效果不佳时,可尝试静脉注射β受体阻滞剂,宜从小剂量开始(美托洛尔1~15 mg),逐渐加量。 β受体阻滞剂 * 洋的黄:具有正性肌力、降低交感神经活性、减慢传导和降心率作用。适用于心率快,特别是快速心房颤动的AHF者,西地兰0·2~0·4 mg/次,可重复使用。 正性肌力药物 * 正性肌力药物 多巴胺:小剂量2μg/(kg·min)作用于多巴胺能受体,扩张肾、内脏、冠状动脉和脑血管。剂量2μg/(kg·min)刺激β肾上腺素能受体，增加心肌收缩力和心输出量。剂量5μg/(kg·min)作用于ａ肾上腺素能受体，使外周血管阻力增加．可提升血压，但增加左室后负荷、肺动脉阻力和压力，可能对ＨＦ有害。长时间(24~48小时以上)应用有耐药性和依赖性,不宜突然停药。心源性休克时,为保证重要脏器的血液灌注,临时用升压药物治疗是必要的。心源性休克常伴有周围血管阻力增加,所以,任何升压药物治疗都不应持续时间过长,否则可能会进一步,降低终末器官的血流。 * 正性肌力药物 多巴酚丁胺:刺激β1 和β2肾上腺素能受体发挥正性肌力作用,起始用量2~3μg/(kg·min),可增加到20μg/(kg·min)。但有增加房性或室性心律失常的作用,与剂量相关。 * 正性肌力药物 磷酸二酯酶抑制剂(PDEI):具有明显的正性肌力和外周血管扩张作用,适用于外周低灌注、伴或不伴对足量利尿剂和血管扩张剂抵抗的患者。注意对心肌缺血原因导致的AHF伴心律失常者应慎用,以免增加恶性心律失常的发生。 * 正性肌力药物 钙离子增敏剂:左西孟旦(levosimendan)具有钙敏感蛋白的正性肌力和平滑肌 K+通道开放引起的外周血管扩张作用。药物作用半衰期长达80小时。但大剂量可能引起心动过速等心律失常以及低血压,应予注意。 * 正性肌力药物 严重的AHF不伴有低灌注时使用正性肌力药存在很大争议。有证据显示，使用正性肌力药物后尽管血液动力学有所改善，但多巴酚丁胺及米力农增加AHF患者死亡率。可能是由于增加了AMI和室性心动过速的发生。 必要时短期应用。 *