规范病历质量,提升病历内涵PPT参考课件.ppt

4.病历中时间记录错误 A.病程记录时间早于门诊入院的时间 B.病人死亡的时间记录不一致 C.入院时间、病历采写和完成的时间完全一样。 电子病历拷贝所致,时间错位的问题使病人对病历的真实性产生疑问，随之而来的就是医疗纠纷。 * 5.核心制度未落实 三级医师查房制度的落实情况 术前小结和术前讨论 病情与护理等级不符 会诊制度的执行情况,危重病人的抢救制度等。 目前医生都比较能够认真执行核心制度，但是执行后医生没有及时或根本没有记录在病历中，在法庭上无法举证，造成被动局面，结果败诉. * 6.病历记录存在重大瑕疵： 有很多病历记录的质量难以达到法律要求。表现在： 1.重要内容没有记录，造成举证不能。例如：给予了治疗却没有病程记录和医嘱记录；重度颅脑损伤的病人没有神志、呼吸、血压等生命体征的记录等。 2.缺少病历规定的项目：术前讨论记录、会诊记录等。 3.缺少特殊检查和治疗的告知和知情同意书。 4.不注意病历书写的时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不利的情况却并非少见。 　　 * 7.其他问题 医疗资料保管不利，发生丢失、毁损：医疗机构承担着保管医疗资料的义务（由患者保留的除外），而一旦丢失，医疗机构可能会承担举证不能的责任。 违规修改病历 * 四、如何提高病历质量与内涵 * 病历质量不高的原因？ 医师—— 工作量大？《规范》没有掌握？ 意识？-----法律，观念，责任心 技能？-----三基 管理—— 病案质量管理队伍不健全 管理手段和方法落后 * 思考与对策 医务科 病历质量控制人员 科室 医师 * 书写病历是医师的基本技能，书写的好坏反映了医师对基础理论和基本知识掌握的水平，反映了医师对核心制度的执行情况；也反映了医师的对工作的严谨作风和敬业精神。 要求医师： 时限意识 责任意识 法律意识 质量意识 具体措施（医师） * 具体措施（院级） （1）抓病历书写质量的同时更注重抓医疗质量； （2）重视病历的终未质量评审时，更要注意病历形成过程的管理，也就是要特别重视病历的环节质量； （3）由病历质量的事后控制转向病历质量的预先控制。 建立组织 提高水平 * 病历质控三级网络 院 级 ——抓重度缺陷 科 级 ——抓内涵质量 个 人 ——抓内涵质量 病案质量管理委员会 质控中心、医务科 科室病案质控小组： 科室正副主任、病案质控员、护士长等组成 每一位医师（质控员） * 多角度质控病历 时点监控：在规定时限内完成病历书写和审签 行为监控：病历书写规范、合理 沟通监控：进行必要和有效的书面沟通 一致性监控：病历内容前后一致 有效性监控：书写者资质合法 * 运用质量管理工具—PDCA * * 1.各尽其责——责 各级医生必须按照统一的病历书写标准进行病历的书写，护理病历也应该按照整体护理的要求落实到责任护士，各级各类人员都必须履行职责，保证病历形成的质量。 具体措施（科级） *