病历书写规范化培训之基本要求门诊病历入院记录.pptVIP

病历书写规范化培训 1 培训内容 ? 一、病历书写的基本要求； ? 二、门诊病历； ? 三、入院记录。 一、病历书写的基本要求 3 ? 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过 程中形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历。 ? 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。 ? 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、规范。 4 ? 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑 色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当 符合病历保存的要求。 ? 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。 5 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文 字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。 、症状：吐血（咯血呕血），吐痰（咳痰），肚子 痛（腹痛），拉肚子（腹泻），出气不赢（呼吸 困难）、心慌（心悸），吐酸水（反酸），睡不 着觉（失眠）。 、体征：皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿块）， 口唇和全身发乌（发绀），驼背（脊柱后凸）。 、治疗：打消炎针，在当地医院打吊针 正确书写：（打吊针）静脉滴注，（开刀）手术 ? 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当 用双线划在错字上，保留原记录清楚、可 辨，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。 ? 案例：浙江省德清县人民法院曾宣判一起 医疗纠纷案件，德清县人民医院因涂改病 历，导致医疗事故技术鉴定不能正常进行， 被法院判决承担六成责任，赔偿死者亲属 ６０％的医疗费、丧葬费和死亡赔偿金等 费用，加上万元精神损害抚慰金，共计１ 7 ? 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并 由相应医务人员签名。 ? 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。 ? 实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历，应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。 ? 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专 业工作实际情况认定后书写病历。 8 ? 入院记录、首次病程记录、申请会诊记录 、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院 （死亡）小结、死亡病例讨论应有主治医 师或以上医师签名。 ? 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书 写日期和时间，采用小时制记录。 ? 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的 医疗活动，应当由患者本人签署知情同意 书。患者不具备完全民事行为能力时，应 当由其法定代理人签字；患者因病无法签 字时，应当由其授权的人员签字；为抢救 患者，在法定代理人或被授权人无法及时 签字的情况下，可由医疗机构负责人或者 授权的负责人签字。 10 ? 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情 况的，应当将有关情况告知患者近亲属， 由患者近亲属签署知情同意书，并及时记 录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。 ? 无民事行为能力的患者如未成年人、精神 病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。 11 二、门（急）诊病历书 写内容及要求 12 ? 一、 门（急）诊病历内容包括病历首页 （门（急）诊手册封面）、病历记录、化 验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 ? 二、 门（急）诊病历首页内容应当包括 患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚 姻状况、职业、工作单位、住址、药物过 敏史等项目。 13 ? 三、门（急）诊病历记录应当由接诊医师 在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历 记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼 、字迹清楚、主诊医师严格执行疫情报告 制度，发现法定传染病除在病历上注明外 ，必须按规定报告，药物过敏史必须写在 病历封面。 ? 四、急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并 注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内 容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行