深静脉置管临时心脏起搏.pptVIP

深静脉置管、临时心脏起搏 施建曦 为什么要深静脉穿置管 ? 迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等 抢救治疗； ? 使肾上腺素等抢救用药更快、更可靠、更 稳定、更高浓度发挥作用； ? 监测中心静脉压，指导补液量； ? 血液净化治疗 ? 易护理，可快速、足量的采集血液标本； ? 血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压 等） ? 需长期静脉营养、静脉输液 ? 介入治疗、紧急心内膜起搏 如何置管 ? 准备用物： 穿刺包 、封管液、碘伏、利多 卡因、 20ml 注射器。。。 ? 穿刺步骤：摆体位、消毒、铺巾、局麻、 穿刺、置导丝、扩张、置管、退导丝、封 管、固定。 穿刺点 — 锁骨下静脉 体会 ? 锁骨中点、锁骨下缘 1cm 进针，体形瘦者穿 刺点可稍向内一些，体形胖者则反之； ? 针尖指向胸骨上凹，胸锁骨关节内上方； ? 进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以 轻松避开锁骨； ? 尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁 骨后缘进针，可以最大程度减少并发症； 穿刺点 — 颈内静脉 颈内静脉穿刺 胸锁乳突肌的 锁骨头、胸骨 头和锁骨三者 所形成的三角 区，该区的顶 部即为穿刺点 针尖与冠状面 呈 30 °针尖朝 乳头方向或与 矢状面平行 穿刺点 — 颈内静脉 颈内静脉穿刺优势 1. 急诊患者基础情况不熟悉：凝血功能、血 小板、肺部基础疾病（肺气肿） 2. 位置浅：平均进针深度 2.5cm 、易压迫 3. 可充分使用细针盲探穿刺引导 4. 右颈内静脉与上腔静脉几乎呈一直线 床旁经静脉临时心脏起搏 ? 起搏器的机理 --- 起搏器是通过人工电脉冲 发生器发生具有一定频率和能量电刺激， 使心肌的某一部分产生兴奋点，并将兴奋 传导至整个心脏，使心脏收缩与舒张，维 持心排血量，从而维持心脏正常功能。 心电生理 临时性人工心脏起搏适应症 ? 1 、治疗性起搏 ? 2 、保护性起搏 ? 3 、诊断性起搏 1 、治疗性起搏 ? （ 1 ）缓慢心律，各种原因引起的房室传 导阻滞、 严重窦性心动过缓、窦性停搏 伴心源性脑缺氧综 合征（阿 - 斯综合征） 发作或近乎晕厥者。 (2) 急性心肌梗死 ? ①新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性 起搏。 ? ②急性前壁心肌梗死出现二度 Ⅱ 型或三度房室传 导阻滞。 ? ③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻 滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者。 ? ④严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、 心 绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。 ? （ 3 ）各种原因引起 Q-T 间期延长，并发尖端扭转 型室性心动过速。 ? （ 4 ）原发性室速、室颤、心脏骤停。 ? （ 5 ）阵发性室上性心动过速、心房纤颤、 心房 扑动需行超速抑制治疗。 2 、保护性起搏 ? （ 1 ）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠 分娩、心血管造影时。 ? （ 2 ）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、 PTCA 或 瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。 ? （ 3 ）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房 颤动、心房扑动或室上性心动过速电复律时。 ? （ 4 ）心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏 器时。 ? (5) 已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时， 可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。 (6) 心脏外科手术 ? 1) 预防性应用：如三尖瓣下移畸形、 房室 共道永存、校正型大血管错位等， 在房室 交界区附近手术易损及传导束， 常在开胸 后作临时起搏。 ? 2) 治疗性应用：先天性心脏病手术 修补后 出现房室传导阻滞或严重心动过 缓者，暂 时用临时起搏待局部水肿消退后撤除。 3 、诊断性起搏 ? 主要用于临床电生理检查。 经静脉心内膜起搏 ? 是目前最常用 的人工心脏起搏方式。在紧急情况 下， 可以在无 X 线条件下，经颈内静脉穿刺法置 入双极起搏导管或带有气囊的漂浮起搏导管电极， 在心腔内心电图监测下进行紧急床旁操作，可迅 速有效地起搏。 电极导管定位与固定 沿鞘管送起搏电极经锁骨下静脉、下腔静脉、 右心房、三尖瓣至右室心尖部，右室心尖部是最 稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意。 一般要求起搏阈值应小于 1mA （ 0.5v ），在深呼 吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。 电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定 在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌 纱布包扎。 起搏电参数调节 ? 1 、 起搏频率 起搏器连续发放脉冲的频率。一般为 40-120 次 / 分，通常取 60 次 / 分为基本频率。 ? 2 、 起搏阈值 引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏 要求电流 3-5mA ，电压 3-6V 。 ? 3 、 感知灵敏度 起搏器感知 R 波的能力。心室感知灵敏度值 一般为 1