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家庭访谈调查表 （重庆师大儿童实验校）
首次家访 学生姓名
日期 年 月 日星期 时间 至 （计 时 分）
家庭详细住址： 联系电话
主要被访人：
其他在场人：
访问人：
访谈主要内容：
１．居家环境
１．１居家内环境： （楼房、平房、房间数、住房面积、几口人同住、房间使用、布置等）
１． ２居家外环境（郊区、市、自然环境、社区服务状况、居民主要构成、社会治安状况等）
１．３与家人相处情况
１．４与邻居相处情况
２．生活习惯与能力
２．１食（和谁一起／做什么／怎么做／做得怎么样）
２．２衣（穿脱衣裤、鞋袜是否知道保持干净）
２．３盥洗（洗脸、刷牙、洗手、洗脚、梳理、洗澡等）
２．４如厕（能否自理大小便，大小便有无规律）
２．５就寝（能否按时入睡起床，整理床辅，午睡，晚上睡眠情况）
２．６行（行动是否有障碍，是否协调）
２．７学生一日家庭／社区活动记录 （从早上起床到晚上就寝依时段按活动并从以下角度分析）何时／孩子与谁／在什么环境／做什么／怎么做，做得怎样／
２．８孩子在家里最喜爱什么活动？最喜欢什么东西？最喜爱何人？
２．９孩子接受过哪些教育（幼儿园、小学），与同龄儿童比情况怎样？与教师同学关系怎样？
２．１０孩子能不能听从家长指示和教导？孩子不听话时家长采取何方式？效果怎样？
２．１１孩子目前已有的能力、优点是什么？
２．１２孩子目前问题和缺点有哪些？障碍有哪些？
２．１３孩子有哪些特殊行为表现？
３．身体及疾病治疗
３．１孩子是否常生病？生哪些病？
３．２孩子是否有特殊疾病？何种疾病？发病情况如何？经何治疗？有无后遗症？
３．３孩子对哪些药物过敏？
３．４孩子常服用什么药物？有哪些长期治疗方案？
３．５针对孩子具体情况采用了哪些辅助方案？
４．家长态度
４．１家长对孩子的教养方式（溺爱、放纵、忽视、虐待、严厉、合理等）。
４．２家长对教育的态度（合作、等待、消极等）。
４．３家庭气氛，家庭成员关系。
４．４家长人格表现。
４．５家长对教育的希望与建议。
５．家访综合感想及分析
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