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（年度报告）曳引驱动电梯 年度自检报告 曳引驱动电梯 年度自检方案 QP19/JL19-I 用户单位 产品型号 产品编号 自检日期 巨人通力电梯XX 公司 说明 1 、本方案适用于曳引驱动电梯的年度自行检查（不适用于防爆电梯、 消防员电梯、杂物电梯）。 2 、检验依据 TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引和强制 驱动电梯》 TSGT5001-2009 《电梯使用管理和维护保养规则》 使用维护关联文件 如上述标准、文件修订，则以最新标准、文件为准。 3 、使用单位资料自查表 “自查结论”壹栏内只能填写合格或不合 格。 对 “自检结论”及方案书的单项结论壹栏中只能填写 “合格”、 “不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4 、检验所用计量器具均于计量检定合格或校准有效期内。 5 、检验条件应符合TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则 —曳引和强制驱动电梯》的规定。 6 、无关联人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位 公章或专用章的自检方案无效。 7 、本方案用黑色钢笔或签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改 处应有修改人员的签章。 8 、本方案壹式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单 位分别保存。 9 、注：a)标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。 b)标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照 GB7588-1995 及更早期标准生产的电梯，能够不检验、或者能够按照《电梯监督 检验规程》(国质检锅[2002]1 号)中的有关规定进行检验的项目。 其中条文序号为 1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全 装置能够不检验。 年度自检报告 基本情况和技术参数 使用单位 使用单位设 联系电话 组织机构代码 备编号 安全管理 设备使用地址 所属地区 人员 维护保养单位 联系人 联系电话 维护保养资质 制造单位□ 规格型号 证号 改造单位□ 国产：□ 额定载重量 kg 额定速度 m/s 进口：□ 出厂日期 产品编号 层站门 控制方式 □信号、□集选、□且联、□群控 设备名称 梯、□曳引式货梯、□病床电梯 检验现场具备条件