【内科巡诊】_腹腔积液巡诊.pptxVIP

腹腔积液巡诊基本概念指液体的腹腔内的病理性积聚200mL。常见病因门静脉高压腹膜疾病低白蛋白血症其他腹腔积液常见病因门静脉高压腹膜疾病肝硬化酒精性肝炎急性肝衰竭肝小静脉闭塞病（如布加综合征）心力衰竭缩窄型心包炎血透相关性腹水（肾源性腹水）恶性腹水（如卵巢癌、腹膜恶性间皮瘤）感染性腹膜炎（如结核/真菌感染）嗜酸性粒细胞性胃肠炎淀粉肉芽肿性腹膜炎腹膜透析低白蛋白血症其他病因肾病综合征蛋白丢失性肠病重度营养不良乳糜性腹水，胰源性腹水（如胰管破裂），粘液性水肿，腹腔积血，腹腔妊娠诊断思路确定腹水存在有无腹水、是否与门脉高压相关、感染/非感染、良性/恶性鉴别：巨大卵巢囊肿、巨大肾盂积水、肠管内大量积液腹水化验SAAG: Serum-Ascites Albumin Gradient其他化验其他评估腹围、体重B超、CT腹腔镜探查/腹膜活检确定腹水的存在症状体征辅助检查确定腹水的存在症状压迫症状：腹胀、胸闷、气短等伴随症状：低热、恶心、呕吐、腹痛、排便习惯改变等原发病相关体征辅助检查确定腹水的存在症状体征视诊：腹部膨隆，脐突出，皮肤紧张、发亮触诊：液波震颤（4000mL）叩诊：移动性浊音(1000mL)听诊：水坑征(120mL)原发病相关辅助检查确定腹水的存在症状体征辅助检查B超（首选）CT/MRI诊断性穿刺体格检查（侧）腹部叩诊浊音移动性浊音（+）——腹水1000mL液波震颤（+）——大量腹水（4000mL）水坑征（+）——腹水120mL胸腔积液相关原发病相关（eg.肝硬化、心衰）辅助检查血尿便常规、肝肾功、心电图等常规检查影像学检查腹部超声（方便，300mL，可引导穿刺）腹部CT（可见位置深，可了解积液范围、量）腹水检查腹水常规、生化、细胞学、病原学腹腔镜探查/腹膜活检腹水检查腹水外观清亮蛋白含量较低浑浊WBC、蛋白含量增加血性RBC10x109/L时粉红，20x109/L时红色乳糜样甘油三酯增加深棕色胆汁外漏黑色恶性黑色素瘤腹水检查总蛋白：＜15g/L发生SBP风险增加白蛋白：计算SAAG葡萄糖：腹水葡萄糖浓度≈血糖。评估肠穿孔内容物进入腹水（2/3）：总蛋白10g/L 葡萄糖2.8mmol/L LDH血清水平上限其他：Bil(+)，AMY(+)腹水检查淀粉酶AMY：一般AF/S ≈ 0.4胰源性腹水，AMY显著升高（外周血6倍），总蛋白↑肠管破裂甘油三酯TG：牛奶状外观腹水者要关注各种病变累及大淋巴管腹水检查肿瘤标志物（男性CA125？）需氧/厌氧/结核培养（床旁接种）革兰氏染色、抗酸染色T-SPOT.TBADA结核性腹膜炎；若合并肝硬化，可有假低值阳性结果意义阴性结果细胞学检查SAAG=血清Alb-腹水Alb（同一天）SAAG ≥ 11g/L门脉高压性SAAG 11g/L非门脉高压性肿瘤恶性肿瘤（腹膜、妇科、肠道）等感染-继发性腹膜炎结核-结核性腹膜炎血管内渗透压↓肾病综合征、营养不良等淋巴管破裂化学物质刺激-胰源性、胆源性自身免疫病（SLE）肝前性门静脉血栓、门脉瘤栓、血吸虫等肝性肝硬化、肝癌、重症肝炎及暴发性肝衰竭等肝后性布加综合征、右心衰、缩窄性心包炎等粘液性水肿POEMSSAAGSAAG诊断思路病史、诊断性穿刺、鉴别诊断有无腹水、是否与门脉高压相关、感染/非感染、良性/恶性鉴别：巨大卵巢囊肿、巨大肾盂积水、肠管内大量积液腹水化验SAAG: Serum-Ascites Albumin Gradient其他化验其他评估腹围、体重B超、CT腹腔镜探查/腹膜活检腹水治疗高SAAG腹水低SAAG腹水顽固性腹水腹水治疗—高SAAG治疗原发病限制钠摄入(氯化钠＜5g /d)限制水摄入(Na＜125mmol/L时)，1L/d利尿剂补充白蛋白穿刺放液禁用NSAIDs，ACEI，ARB，β阻滞剂，氨基糖苷类抗生素腹水治疗—高SAAG体重下降的目标 严重水肿者：无限制 水肿消退后，体重下降0.5kg/d腹水治疗—高SAAG停止利尿的指征脑病尽管限制液体摄入，血清钠＜120mmol/L血清肌酐＞120mmol/L利尿剂的临床明显的并发症高钾血症（螺内酯）腹水治疗—低SAAG治疗原发病一般不需要限制水钠一般不需要利尿药穿刺放液腹水治疗—顽固性腹水定义：限钠和大量利尿剂无效；或放腹水后很快复发除外钠摄入过量：体重不降+24h尿钠78mmol/L利尿药抵抗：足量利尿药+24h尿钠78mmol/L腹水治疗—顽固性腹水大量放液经肝静脉肝内门体静脉分流术（TIPS手术）腹膜-静脉分流术肝移植静脉呋塞米？腹水治疗—顽固性腹水大量穿刺放液（4-6L）。同时静脉输注白蛋白，每放液1升输注白蛋白6-8g。若放液不到4L，无需输注白蛋白补充右旋糖酐？腹水治疗—TIPS手术我国最常见的三种鉴别：卵巢囊肿—病程长、浊音非移动性，肾盂—全身症状轻、双侧可不堆成、非移动性浊音