【内科巡诊】_05 心律失常-.pptVIP

* 心律失常 快速型心律失常 窄QRS波心动过速 规则的窄QRS波心动过速 窦性心动过速 房室结折返性心动过速(AVNRT) 房室折返性心动过速(AVRT) 房性心动过速 心房扑动 不规则的窄QRS波心动过速 心房颤动 心房扑动 多源性房性心动过速 宽QRS波心动过速 规则的宽QRS波心动过速 室性心动过速 室上性心动过速伴差异性传导 有起搏器时的室上性心动过速 逆向性AVRT 不规则的宽QRS波心动过速 多形性室性心动过速 预激伴心房颤动 快速型心律失常 窄QRS波心动过速 规则的窄QRS波心动过速 窦性心动过速 房室结折返性心动过速(AVNRT) 房室折返性心动过速(AVRT) 房性心动过速 心房扑动 不规则的窄QRS波心动过速 心房颤动 心房扑动 多源性房性心动过速 宽QRS波心动过速 规则的宽QRS波心动过速 室性心动过速 室上性心动过速伴差异性传导 有起搏器时的室上性心动过速 逆向性AVRT 不规则的宽QRS波心动过速 多形性室性心动过速 预激伴心房颤动 房室结折返性心动过速 AVNRT 流病： 最常见的阵发性室上性心动过速（2/3） 女性男性，年轻成人多见 病生理： 房室结和结周组织内的双通路: 快通路：传导快，不应期长， Koch三角前1/3 慢通路：传导慢，不应期短， Koch三角后1/3 两通路之间形成折返环 沿慢通路前传——慢-快型 / 经典型（80%） 沿快通路前传——快-慢型 / 非经典型（20%） Koch三角： 底边：冠状窦 顶点：三尖瓣环和Todoro肌腱相邻处 房室结折返性心动过速 AVNRT 慢-快型 / 经典型 快-慢型 / 非经典型 房室结折返性心动过速 AVNRT 临床表现： 突发突止 心悸、头晕、胸痛、呼吸困难、晕厥 Frog sign: 心房与心室同时激动，心房收缩时三尖瓣处于关闭状态，导致静脉压力骤升，引起颈部重击感 诱因： 多无明显诱因 尼古丁、酒精、兴奋剂、运动 房室结折返性心动过速 AVNRT 心电图： 绝对匀齐的窄QRS心动过速 心室率120-220次/min 通常始于房性早搏 逆P：II、III、aVF 上倒置 继发ST-T改变 房室结折返性心动过速 AVNRT QRS与逆P之间的关系： 典型AVNRT：心房和心室几乎同时激动，短RP’（70ms） P波在QRS之内、之后不久、之前 融合于QRS的P波在V1上可产生假R‘波(第2个R波)，在下壁导联上产生假S波 非经典AVNRT：心房落后于心室很久激动，长RP’（70ms） 看起来像发生于下一个QRS波群之前不久 类似于房性心动过速的波形，心电图鉴别困难 房室结折返性心动过速 AVNRT 初始治疗： 血流动力学不稳 表现：低血压、呼吸急促、提示冠脉缺血的胸痛、休克、意识障碍 心脏电复律 血流动力学稳定 至少1-2次标准Valsalva动作 →至少1-2次改良Valsalva动作 →腺苷 →UD-CCB、BB、地高辛 标准Valsalva动作： 卧位或半卧位，正常吸气，然后紧闭声门用力呼气10-15秒 改良Valsalva动作： 先进行标准Valsalva动作，然后取仰卧位同时被动抬腿 房室结折返性心动过速 AVNRT 复发性AVNRT的治疗 发作频率低，耐受良好： 自主使用迷走神经刺激动作 随身携带口服药（pill-in-the-pocket） 发作频率高，耐受不良： 首选导管消融 不宜或拒绝导管消融→ BB 房室折返性心动过速AVRT 病生理： 两条房室通路：正常的房室传导系统、房室旁路 两者之间形成折返环 心电图： 绝对匀齐的窄QRS心动过速 心室率150-250次/分 逆P：位于QRS之后，方向与旁路位置相关 *AVNRT——心房、心室几乎同时激动，RP’70ms AVRT——心房明显滞后于心室激动，RP’70ms 未发生心动过速时的心电图： 显性旁路——可前传，预激的δ波 隐性旁路——不可前传，无δ波 房室折返性心动过速AVRT 顺行性AVRT：房室结前传（90-95%） 窄QRS RP’通常小于半个心动过速RR间期 逆行性AVRT：房室旁路前传（10%） 宽QRS RP’通常大于半个心动过速RR间期 房室折返性心动过速AVRT 血流动力学不稳——心脏电复律 血流动力学稳定： 顺向性：迷走神经刺激 → 腺苷 → 维拉帕米、BB 逆向性：普鲁卡因 (Ic) 有症状： 首选旁路消融术 不宜或拒绝： 顺向性——Ic类抗心律失常药（普罗帕酮、氟卡尼）→BB、Ia、胺碘酮 逆向性——Ic类抗心律失常药（普罗帕酮、氟卡尼），禁用BB、UD-CCB、地高辛 无症状： 可进行观察 猝死风险高者旁路消融 心房扑动 流病： 男性多见 发生率明显低于房颤 危险因素：