【巡诊】_3. FUO小组巡诊.pptxVIP

病例Walker基本信息X翠Y，F/45主诉：间断发热20天。现病史20天前受凉后出现发热，Tmax 39.5℃，伴畏寒寒战，咳嗽，以干咳为主，偶咳少量白痰，伴全身肌痛，腰背部为著，为持续性钝痛，深呼吸及体位改变时加重，无放射痛。无咽痛、流涕，无咯血、呼吸困难，无关节疼痛及活动受限，无皮疹，无腹痛、腹泻，无尿频尿急尿痛。当地医院检查：WBC 9.29*109/L，NEU% 81.9%，HGB 96g/L，PLT 220*109/L，CRP190mg/L，生化：K+2.96mmol/L，Na+132.8mmol/L，ALT 187.0 U/L，ESR 85.0mm/h，CRP 203.0mg/L，AST 202.0U/L，胸部正侧位片示双肺纹理增多增粗。CT示左下肺少许炎性灶、陈旧灶，左侧少量胸腔积液。给予“莫西沙星0.4g qd iv*6天，喜炎平300mg qd iv*3天”无效。现病史发病6日起给予哌拉西林他唑巴坦3g q6h iv+阿奇霉素0.5g qd iv*5天，当日临时给予甲强龙40mgiv一次，体温可降至36℃，咳嗽、肌痛等症状明显减轻，可维持2-3天，后再次发热，Tmax 39℃。发病11日改为哌拉西林他唑巴坦3g q6h iv+万古霉素0.5g q8h iv*5天，再次临时予甲强龙40mgiv，患者体温降至正常，可维持2-3天后复升。体温波动于37.8-38.5℃，给予洛索洛芬、赖氨匹林或物理降温对症治疗，大量出汗后体温可降至正常，维持6-7小时。发病13日患者出现双侧季肋部疼痛，体位变化及深呼吸时加重，急查心肌酶无明显异常。发病16日出现一次腹泻，4次/天，为黑色糊状便（服用双黄连后），后未再腹泻。当日调整抗生素为左氧氟沙星0.6g qd*3天，无效。现病史发病17日就诊于感染科门诊，查血常规示WBC 12.66*109/L，NEU% 82.2%，HGB 95g/L，PLT 458*109/L，ESR108mm/h，hsCRP 215.86mg/L，SF 477ng/ml,PCT 0.06ng/ml，TB-SPOT（-），肺炎衣原体IgG 1：256（+），IgM（-），肺炎支原体抗体（-）。自发病以来，患者无皮疹、关节肿痛、活动受限、雷诺现象、晨僵等现象，精神差，纳差，睡眠差，大小便无明显异常，体重下降2kg。XX史平素身体健康状况一般。2015年9月因“甲状腺结节”于中国人民解放军总医院行“甲状腺癌根治术”，切除右侧及峡部甲状腺，切除左侧部分甲状腺切除，清扫气管前及右侧Ⅲ、Ⅳ区淋巴脂肪组织，术后病理示甲状腺乳头状癌，气管前淋巴结内转移癌(1/4)。术后出现乏力、盗汗，一直服用优甲乐替代治疗（112.5ug/d）。20余年前因外伤致左手小指第二指节缺损。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史、月经史、婚育史、家族史无特殊。辅助检查妇科超声 符合子宫肌瘤声像图改变。血清铁1.8 μmol/L↓，血清总铁结合力49.1μmol/L↓，血清铁饱和度3.7%↓。凝血功能 PT 15.8s，PT-INR 1.42，Fbg 7.62g/L，D-Dimer 510.0ng/ml。腹部超声 肝内实性结节，考虑血管瘤，胆、胰、脾未见明显异常。左肾高回声区，考虑：1错构瘤，2钙化灶；右肾未见明显异常。心脏彩超 左房增大，二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全，肺动脉压轻度升高，心包腔极少量积液，LVEF 58%。胸腔超声 左侧胸腔少量积液，右侧胸腔未见明显积液。ANCA、RF、ANA均阴性。体格检查T:37.8℃ P:87次/分 R:19次/分 BP:95/54mmHg SpO2:97% 发育正常，营养良好，神志清晰，自主体位，安静面容，查体配合欠佳。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、破溃。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常无畸形，无压痛、肿块、结节。眼睑无水肿、下垂，睑结膜无充血、出血、苍白、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛，鼻窦无压痛，双耳听力正常。口唇红润，口腔黏膜无溃疡、白斑，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，舌体无胖大，伸舌居中，无震颤。颈前见一长约6cm横行手术瘢痕，愈合好。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，双侧颈部未闻及血管性杂音。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起及凹陷，心界正常，心率87次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征（-）。腹平软，全腹未触及包块，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，肝肾区无叩痛，Murphy征阴性。脊柱无畸形、压痛，四肢关节活动自如，左手小指第三指节