疼痛诊疗学：第六十七章 椎间盘突出症.pptVIP

L5神经根受压表现 压迫腰5神经根 坐骨神经痛 臀部、大腿后侧、小腿前外侧、足背、1-4足趾 踇长伸肌肌力减退，严重可足下垂畸形。 膝反射踝反射改变不明显。 S1神经根受压表现 压迫骶1神经根 坐骨神经痛 臀部、小腿后外侧、足跟、足底、足外侧 3-5趾伸肌，跖屈肌（小腿三头肌）力减退。。 踝反射(S1-2)减退、消失。 神经间隙 腰3-4 腰4-5★ 腰5骶1★ 受累神经 L4 L5 S1 疼痛部位 骶髂部、大腿 小腿前侧 骶髂部、大腿 小腿外侧 骶髂部、大腿 足跟外侧，小腿后方 压痛点 腰3-4棘突旁 腰4-5棘突旁 腰5骶1棘突旁 感觉异常 小腿前内 膝前 小腿前外侧 足背中间 小腿后外侧 外踝足外侧 肌力↓ 踝背伸↓ 趾背伸↓ 趾及足跖屈↓ 肌肉萎缩 股四头肌 小腿前外侧肌群 小腿后外侧肌群 反射改变 膝反射↓ 无改变 踝反射↓ X线片：椎间隙变窄、前窄后宽、腰椎侧弯 【影像学检查】 腰椎间盘突出症脊髓造影 根袖中断 影柱压迹 CT：侧隐窝形状、突出物与神经根关系 MRI：椎间盘信号减弱L4-5椎间隙狭窄硬膜囊受压 疼痛部位，其放射规律和使疼痛缓解或加剧的情况等病史。 压痛点 直腿抬高试验和加强试验 皮肤感觉、肌力和腱反射的改变 脊柱姿势的改变 结合CT、MRI，能更准确作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断 其中前三项为基本根据，其余各点若存在，能进一步协助诊断。若不存在，并不能排除诊断。 仅有影像学表现而无临床表现，不应诊断本病。 诊断 Diagnosis 与腰痛为主要表现疾病的鉴别 腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤（叩击压痛点疼痛减轻） 第三腰椎横突综合症 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症（CT、MR） 腰椎结核或肿瘤（中毒症状、） 【鉴别诊断】 【鉴别诊断】 腰椎管内占位病变 脊椎滑脱症 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 神经根、马尾N肿瘤（夜间疼痛明显，自下而上发展） 椎管狭窄症（多种原因导致椎管、神经根管、椎间孔狭窄，神经源性间歇性跛行，症状重，体征轻） 【鉴别诊断】 Henk Verbiest（1909-1997） 首次描述腰椎管狭窄症典型临床表现 ——间歇性跛行 1954: J Bone Joint Surg 腰椎管狭窄症得到真正意义上的认识 与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别 梨状肌综合症（无神经定位体征） 盆腔疾病(MR,CT) 【鉴别诊断】 非手术治疗 保守治疗适应症 年轻、初次发作或病程较短者。 休息后症状可自行缓解者。 X线检查无椎管狭窄者。 治 疗 Treatment 保守治疗方法： 绝对卧床休息； 骨盆牵引； 理疗、推拿、按摩； 手术指征 症状严重而经长期严格非手术治疗无效，症状持续6个月以上者。 多次反复发作者。 中央型突出者，或疑有游离块脱入椎管内产生马尾神经压迫症状者。 有明显神经根受压症状，产生神经根功能缺损者。 术式 “开窗”式髓核摘除术 “半椎板切除”髓核摘除术 “全椎板切除”髓核摘除术 显微外科腰椎间盘摘除术 经皮腰间盘摘除术 人工椎间盘置换术 开窗 半椎板切除 后路椎间盘镜技术 手术方式 椎间盘摘除术： 手术方式 椎间盘摘除+椎间融合 自体骨：髂骨、棘突 同种异体骨 植骨替代材料 椎间融合器Cage 人工椎间盘 刮除软骨终板 手术方式 椎间盘摘除+椎间融合+钉棒系统内固定 人工椎间盘 看真实的CT/MRI片子，有时不得不发挥点“想象空间” L4/5椎间盘 思考题：为何L4/5椎间盘旁中央型突出表现出来的常常是L5神经根损伤体征？ 椎间盘突出症 脊柱退行性疾病： 1.椎间盘突出症 2.椎管狭窄症 3.脊柱滑脱症 椎间盘的构成 软骨终板：1mm厚，营养及代谢产物的通道。 纤维环：共12层，由胶原纤维和纤维软骨构成，承受纵向压力较强，易伤于扭力及水平剪力。 椎间盘的构成 髓核：胶冻状，含水量80%，以及弹性蛋白、蛋白多糖、胶原纤维网结构。 软骨终板及髓核无血管、神经结构，故损伤后难以自愈。 Pedicle Transverse Process Body Lamina Superior Articular Process Spinous Process Vertebral Foramen Intervertebral Foramen 思考题：为何L4/5椎间盘旁中央型突出表现出来的常常是L5神经根损伤体征？ 颈椎间盘突出症 1 胸椎间盘突出症 2 腰椎间盘突出症 3 CONTENT 颈椎间盘突出症 Cervical disc herniation 概