内科学：心力衰竭 (2).pptVIP

* * * * * * * * * * * * 70岁以上人群患病率在10%以上。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * CVP正常值为0.49-1.18kPa(6-12cmH2O)， * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 慢性心力衰竭的药物治疗—醛固酮受体拮抗剂 作用：阻断醛固酮效应，抑制心血管重构，改善心衰患者的远期预后。 血钾5mmol/L或肌酐清除率30ml/min时(或男肌酐2.5mg/L,女性2.0mg/L）禁用 适用于中、重度心衰和心梗后早期左室功能失代偿的患者。 螺内酯，依普利酮 * 地位：可改善症状；减少住院率。对死亡率的影响是中性的。 慢性心力衰竭的药物治疗—洋地黄类制剂 慢性心力衰竭的药物治疗—洋地黄类制剂 应用 地高辛：治疗起始及维持剂量均为0.125-0.25mg/d. 慢性心力衰竭的药物治疗—洋地黄类制剂 禁忌症 洋地黄过量或中毒 肥厚性心肌病 二度或高度、三度房室传导阻滞 预激综合征伴房颤或房扑 重度二尖瓣狭窄伴窦性心律并发肺水肿者 慢性心力衰竭的药物治疗—洋地黄类制剂 洋地黄中毒 诱因：低钾血症、肾功能不全、药物相互影响等 中毒表现 心律失常：室性早搏、房性心动过速伴传导阻滞、双向性室速、非阵发性交界区心动过速 胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻 神经系统症状 ：黄绿色视、头痛、眩晕、谵妄 地高辛血药浓度测定 慢性心力衰竭的药物治疗—洋地黄类制剂 洋地黄中毒的治疗 停药 补钾 利多卡因、苯妥英钠、阿托品 禁用电复律 地高辛抗体Fab片段静脉注射。每80毫克拮抗1毫克地高辛 伊伐布雷定 心脏窦房结起搏电流(If)的一种选择性特异性抑制剂，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。 适应证： 1 适用于窦性心律的HF—REF患者。使用ACEl或ARB、B受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然／70次／min，并持续有症状(NYHAⅡ～1V级)，可加用伊伐布雷定(Ⅱa类，B级)。 2 不能耐受B受体阻滞剂、心率／70次／min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定(Ⅱb类，C级)。  * 扩张静脉为主：硝酸甘油 扩张动脉为主：乌拉地尔 同时扩张小动脉和小静脉：硝普钠 二尖瓣、主动脉瓣狭窄及左室流出道梗阻患不宜应用血管扩张剂 慢性心力衰竭的药物治疗—血管扩张剂 * ?肾上腺素能激动剂： 多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂： 米力农 慢性心力衰竭的药物治疗 —非洋地黄类正性肌力药 慢性心力衰竭的药物治疗 —非洋地黄类正性肌力药： 钙增敏剂 左西孟旦(II a类，B级)：通过结合于心肌细胞上的TnC促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。 * 心力衰竭患者在以下情况下应使用华法林抗凝治疗： 心衰患者合并房颤，房扑心律。 既往有栓塞并发症。 慢性心力衰竭的药物治疗—华法林抗凝 * 慢性心力衰竭的非药物治疗 三腔起搏器 体内自动除颤器 左室辅助装置 外科治疗 心脏移植 …… 三腔起搏器 埋藏式左心辅助泵 心脏基因治疗 舒张性心力衰竭的治疗 治疗病因 缓解肺淤血 适宜的心率和心律 改善左室舒张早期充盈 禁用正性肌力药物 内 容 心力衰竭概述 慢性心力衰竭 急性心力衰竭 急性心力衰竭(AHF)的定义 由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。 临床上急性左心衰竭较常见。 以肺水肿或心源性休克为主 要表现。 急性心力衰竭的病因 急性弥漫性心肌损害 急性机械性阻塞或心脏压力负荷过重 急性容量负荷过重 急性心室舒张受限 严重心律失常 急性左心衰竭的临床表现 症状：突发严重呼吸困难。发绀，大汗，烦躁，强迫坐位。咳嗽，咳粉红色泡沫痰。 体征：双肺满布湿罗音及哮鸣音。第一心音减弱，心率快，可闻及舒张期奔马律。 急性左心衰竭的分级 Killip分级 Ⅰ级：肺部无罗音 Ⅱ级：肺部罗音50%肺野，心脏奔马律 Ⅲ级：肺部罗音50%肺野, 肺水肿 Ⅳ级：心源性休克 急性左心衰竭的诊断、鉴别诊断 诊断：典型症状体征 鉴别诊断：支气管哮喘 急性左心衰竭治疗 坐位，双腿下垂 高流量吸氧 吗啡 利尿 正性肌力药物 血管扩张剂:硝酸甘油、硝普钠、重组人