内科学：中枢神经系统感染性疾病.pptVIP

1. CSF 压力正常或 ? 淋巴细胞数 ? 蛋白含量 ? 糖 ? 涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据 辅助检查 2. CTMRI证实: 与隐球菌可能有关的 颅内占位性病变 感染源 脑积水等 3. 肺部X线可见: 类似结核病灶 肺炎样改变 肺占位病变 辅助检查 病史: 慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病 (如癌症\艾滋病\皮质类固醇治疗) 病程: 慢性隐袭 临床表现: 脑膜炎症状体征等 确诊: CSF墨汁染色检出隐球菌 1. 诊断 诊断鉴别诊断 其他亚急性\慢性脑膜炎 结核性脑膜炎 梅毒脑膜炎 CSF病原体检查可鉴别 脑脓肿部分治疗的化脓性脑膜炎 CSFCT增强扫描可鉴别 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 1. 抗真菌治疗 两性霉素B: 是目前药效最强的抗真菌药物 氟康唑(fluconazole): 对隐球菌脑膜炎有特效 5-氟胞嘧啶(flucytosine, 5-FC): 与两性霉素B合用可增强疗效 单用疗效差 治疗 2. 对症全身支持治疗 颅内压增高: 脱水剂, 防治脑疝形成 脑积水: 侧脑室分流减压术 防治并发症 治疗 本病常进行性加重, 预后不良, 死亡率较高 未治疗者常在数月内死亡, 平均病程6个月 治疗者常见并发症神经系统后遗症, 在数年内病情反复缓解加重 预后 第四节 朊蛋白病 prion diseases Creutzfeldt-Jakob病 其他：Gerstmann-Straussler病、家族性致死性失眠症、 Kuru病 无特征性病理改变的朊蛋白痴呆和朊蛋白痴呆伴痉挛性截瘫等 第五节 螺旋体感染性疾病 神经梅毒 神经莱姆病 神经系统钩端螺旋体病 第六节 脑寄生虫病 脑囊虫病 脑型血吸虫病 脑棘球蚴病 脑型肺吸虫病 第七节 艾滋病所致神经系统障碍 HIV原发性神经系统感染 机会性中枢神经系统感染 继发性中枢神经系统感染 继发性卒中 治疗 抗HIV治疗 增加免疫功能 治疗机会性感染 其他 进展/加重患者 半数1-3年内死亡 第二节 细菌感染性疾病 一、化脓性脑膜炎 purulent meningitis 是化脓性细菌所致的软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室的急性炎症反应，脑及脊髓表面可轻度受累，常与化脓性脑炎或脑脓肿同时存在。 是一种严重的颅内感染，尽管抗生素的研制已经有了很大进步，但至今急性化脓性脑膜炎的病死率和病残率仍然较高。 化脓性脑膜炎 最常见的致病菌： 脑膜炎双球菌、肺炎球菌和B型流感嗜血杆菌 其次： 金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌、沙门菌、铜绿假单胞菌等。 化脓性脑膜炎 发病机制 ? 细菌进入蛛网膜下隙后，促使中性白细胞进入中枢神经系统而触发炎性过程。产生大量脓性渗出物充满蛛网膜下隙、脑脚间池和视交叉池等，出现炎性粘连，影响脑脊液循环吸收而导致脑积水。脑底部的炎症可累及多组脑神经，产生血管性水肿，可继发脑脓肿。桥静脉的梗死可引起硬膜下积液，细菌直接侵犯该腔可引起积脓。脑水肿影响脑血液循环，皮质静脉血流障碍及动、静脉炎引起的局灶性脑缺血又加重脑水肿，严重时可形成脑疝而危及生命。 化脓性脑膜炎 临床表现： 多呈暴发性或急性起病 成人与儿童急性期常表现为发热、剧烈头痛、呕吐、全身抽搐、意识障碍或颈项强直等。 化脓性脑膜炎 实验室检查： 1. 白细胞(WBC)计数明显增高，以中性粒细胞为主。 2. 脑脊液(CSF)压力增高，外观浑浊、脓样，WBC计数在1000～10000/mm3，以中性粒细胞为主，可占白细胞总数的90%以上。有时脓细胞集积呈块状物，此时涂片及致病菌培养多呈阳性。偶有首次腰穿正常，数小时后复查变为脓性。蛋白升高，可达1.0g/L以上。糖含量降低，可低于0.5mmol/L以下。氯化物含量亦降低。 3.细菌抗原测定 ?常用的方法有聚合酶链反应(PCR)、对流免疫电泳法(CIE)、乳胶凝集试验(LPA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、放射免疫法(RIA)等。 4.其他选择性的检查项目包括 ?血常规、血电解质、血糖、尿素氮、尿常规。 化脓性脑膜炎 其他辅助检查： 1.X线摄片检查 (1)化脓性脑膜炎患者胸片特别重要，可发现肺炎病灶或脓肿。 (2)颅脑和鼻窦平片可发现颅骨骨髓炎，副鼻窦炎、乳突炎，但以上病变的CT检查更清楚。 2.CT、MRI检查 ?病变早期CT或颅脑MRI检查可正常，有神经系统并发症时可见脑室扩大、脑沟变窄、脑肿胀、脑移位等异常表现。并可发现室管膜炎、硬膜下积液及局限性脑脓肿。增强MR扫描对诊断脑膜炎比增强CT扫描敏感。增强MR扫描时能显示脑膜渗出和皮质反应。采取合适的技术条件，能显示静脉闭塞和相应部位的梗死。 化脓性脑膜炎 治疗 1.抗菌治疗 (1)未确定病原菌：