内科学：运动障碍疾病.pptVIP

* 概念：MG是神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病。病变主要累及突触后膜上Ach受体。主要临床特征为受累骨骼肌病态疲劳，通常有活动后加剧，休息后减轻和晨轻暮重等特点。 * 神经肌肉接头(NMJ)是指由运动神经末稍与肌膜间构成的一种特殊突触结构，属于神经信号传递的转换装置。NMJ将由神经轴突传来的神经冲动在突触前膜处极为微小的电信号转化成为化学信号(乙酰胆碱)并放大。乙酰胆碱通过突触间隙并与突触后膜上乙酰胆碱受体结合，使突触后膜去极化，引起肌肉的动作电位，产生肌肉收缩的效应。 * 重症肌无力危象（主要死因） 呼吸肌受累表现 咳嗽无力→呼吸困难→呼吸肌辅助通气 心肌受累→突然死亡 诱发因素 呼吸道感染，手术（包括胸腺切除术） 精神紧张， 全身疾病 10%的MG患者发生危象 * 成年型（Osserman 分型） Ⅰ 眼肌型（15%～２0%)：仅眼外肌受累，预后较好 Ⅱ 全身型：有一组以上肌群受累，主要累及四肢，药物治疗反应好，预后好。 (1) Ⅱa型 轻度全身型(30%)：一般无咀嚼、吞咽、构音困难。 (2) Ⅱb型 中度全身型(25%)：一般有咀嚼、吞咽、构音困难。 Ⅲ 急进重症全身型(15%)：症状危重，进展迅速，在数周至数月达高峰，四肢及延髓肌受累，有呼吸肌麻痹，死亡率高 Ⅳ 迟发重症全身型（10%）：病程〉2年、由Ⅰ、Ⅱ型逐渐发展至延髓肌严重受累，呼吸肌麻痹，预后较差 * 儿童型 以眼外肌受累为主、1/4可自然缓解 （1）新生儿型：母亲患MG时有10%出现肌无 力，表现为：哭声低、吸允无力、肌张力低 （2）先天性肌无力综合征 出生后短期出现婴儿肌无力，阳性家族 史，母亲未患MG （3）少年型 年龄﹥10岁、眼外肌麻痹为主、部分吞咽困难或 四肢无力 * 新斯的明（neostigmine）试验 新斯的明：1～２mg肌肉注射 阳性判断：20分钟后肌力改善为阳 性，可持续2小时 腾喜龙（tensilon)试验 腾喜龙10mg分次静推 1分钟症状好转为阳性、持续10分钟又恢复到用药前症状 * ①大剂量隔日递减疗法　 　　　　适合重症住院患者，开始隔日顿服泼尼松６０～８０mg,症状改善维持8～12周，以后逐渐减量至隔日顿服20～４０mg，维持数年 ②小剂量隔日递增疗法 适合门诊患者，开始隔日顿服泼尼松20mg,逐渐增量至隔日顿服60～80mg,症状改善后维持8～12周，再逐渐减量至隔日顿服２０～４０mg,维持数年 ③大剂量冲击疗法 口服无效或反复发生危象的患者，甲泼尼龙1000mg，静脉滴注，1次/天，3天一疗程，根据病情可进行2～3疗程 禁用: 狭角型青光眼、精神病 慎用: 活动性消化道溃疡 急性副作用: 恶心\呕吐\体位性低血压, 偶有心律失常 迟发合并症: 运动症状波动\异动症\精神症状 DA替代药物--副作用 治疗 激活D1\D2受体, 药效强, 作用长 开始0.025mg/d, 每隔5d增加0.025mg 有效剂量0.375~1.5mg/d, 最大剂量不2.0mg/d 培高利特(Pergolide, 协良行) DA受体激动剂 治疗 激活D2受体, 副作用与L-Dopa类似 开始0.625mg/d, 每隔3~5d增加0.625mg 有效剂量7.5~15mg/d, 最大剂量不超过20mg/d 溴隐亭(bromocriptine) DA受体激动剂 治疗 激活D2, D3受体 剂量50~150mg/d 吡贝地尔(Trastal, 泰舒达) DA受体激动剂 治疗 苍白球\丘脑底核毁损切除术 脑深部电刺激(DBS) 细胞移植术 总体评价: 不适合早期患者, 术后仍须坚持服药 毁损术有效, 但不提倡 DBS是中晚期PD患者药物治疗无效时的较好选择 细胞移植术尚处在实验室阶段 2. 外科治疗 治疗 改进日常用具 房间\卫生间的扶手, 防滑橡胶桌垫, 餐具把手 提高生活自理能力 3. 康复治疗 治疗 功能训练: 语言\进食\行走等训练指导 3. 康复治疗 治疗 加强护理, 减少并发症: 晚期卧床者适用 3. 康复治疗 治疗 变性疾病, 无根治方法 早期患者: 合理的DA治疗, 可维持数年工作 生活自理能力 晚期患者: 全身僵直, 卧床不起 常见的死因：肺炎、骨折等并发症 预后