临床诊疗课件：Clinical practice guidelines(CPGs)指南解读.pptxVIP

2014 AHA/ACC NSTE-ACS;Class of recommendation(COR) and Level of evidence(LOE);1.Introduction ;2.Overview of ACS;3.Initial evaluation and management 临床评估和初步评价;★ Early risk stratification(high, intermediate, low) 早期危险分层：高、中、低危 → 指导救治场所和治疗策略;TIMI risk score (TIMI 11B trial and ESSENCE trial)predict 30-day and 1-year mortality in NSTE-ACS;GRACE risk model (GRACE and GUSTO IIb)predict in-hospital and post-discharge (6 months) mortality or MI;Diagnosis of NSTE-ACS①NSTE-ACS → History ;②NSTE-ACS → Physical examination;③NSTE-ACS → ECG 评估心肌缺血或损伤;推荐内容;④NSTE-ACS → Biomarkers of myocardial necrosiscTn最敏感和特异 → NSTE-ACS：诊断、危险分层、治疗策略症状发生的数小时内↑，持续数天（但大面积梗死可持续升高达2周）;诊断 cTn检测敏感性增加，cTn对NSTE-ACS诊断特异性下降 MI：cTn水平升高和（或）降低≥正常参考值上限第99百分位数。 诊断MI → 不仅关注cTn峰值，还关注cTn的连续变化及幅度 ①cTn值≥正常参考值上限第99百分位数。如果初始cTn水平升高，需要有其连续升高或降低≥20%的证据。 ②如果cTn值低于或接近第99百分位数，其变化幅度需要≥初始值标准差的3倍。 ③临床实验室报告需指出，在该样本检测中，是否存在cTn水平的显著变化。 预后评价 cTn水平升高 → NSTE-ACS危险分层 预测近、远期死亡和心肌梗死风险 cTn水平升高患者的梗死面积和死亡风险更大，属于NSTE-ACS高危患者，更能从强化药物和早期侵入性治疗中获益；cTn水平不升高者接受积极干预，则获益不大。 ;⑤NSTE-ACS → Imaging ;Immediate management Class IIa;4.早期医院护理 Early hospital care ;③镇痛治疗 若出现持续胸痛，不管目前服用抗缺血药物的剂量有多大，可考虑行IV 硫酸吗啡。（IIb/B） 对于住院治疗的NSTE-ACS患者，使用NSAIDs药物（除了阿司匹林）会增加MACE的风险，故不应早期使用，住院期间终止给药。（III/B 有害） ④β-受体阻滞剂 ★在无HF、低输出量状态、心源性休克风险或其他禁忌症（PR间期0.24s、II度/III度房室传导阻滞且未安装起搏器，活动期哮喘或气道反应性疾病）的情况下，争取在第1个24h内早期口服β-受体??滞剂。（I/A） 若伴随出现NSTE-ACS、稳定型HF和收缩功能降低，则推荐使用琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔的缓释剂。（I/C） 对初始有禁忌症的患者重新评估，确定后续是否有使用意义。（I/C） 对于LV功能正常的NSTE-ACS患者，可以考虑持续用药。（IIa/C） 当出现休克的高危因素时，使用IV给药有风险。（III/B 有害）;⑤钙通道阻滞剂 CCBs 若复发缺血症状，且β-受体阻滞剂禁用，则行非二氢砒啶类CCBs治疗，禁忌症为LV功能不全、心源性休克风险增加、PR间期0.24s或者II度/III度房室传导阻滞（无起搏器）。（I/B） 在无相关禁忌症情况下，使用β-受体阻滞剂和硝酸酯类药物后复发缺血症状，给予口服非二氢砒啶类治疗。（I/C） 若出现缺血症状，但服用β-受体阻滞剂无效、有禁忌症或引起严重的副作用，则给予CCBs治疗。（I/C） 对于冠状动脉痉挛的患者，推荐使用长效CCBs和硝酸酯类药物。（I/C） 在无β-受体阻滞剂的情况下，禁止使用释剂型硝苯地平。（III/B 有害） ⑥★胆固醇治疗 对无禁忌症的患者，在早期或持续使用高强度的他汀类药物治疗。（I/A） 行空腹血脂检查，最好在24h之内。（IIa/C）;2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂 除非禁忌，ACE-I → LVEF0.40、高血压、DM、稳定性CKD（I/A） ACE-I不耐受，ARBs → HF、MI、LVEF0.40（I/A） 心梗之后没有