科室医疗质量评分统一标准.docVIP

一、临 床 科 室 医 疗 质 量 检 查 评 分 标 准 关键要求 检验方法和检验内容 扣分 依据 得分 1、医疗质量和医疗安全关键制度 （28分） ） 1、医疗质量和医疗安全关键制度 （28分） 1.1 关键制度知晓情况（5分） 抽查病房责任人、主治医师和住院医师各1人对医疗关键制度掌握情况，每人最少考评2项。关键制度1项不了解或基础不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有显著缺点每人每项扣1分。扣完为止 　 　 　 　 1.2首诊负责制（3分） 1.2.1 （2分）抽查医师对首诊科室、首诊医生负责制度知晓情况。不了解或不掌握扣1分，概念不清、掌握不全扣0.5分；扣完为止 　 　 1.2.2 （1分）抽查一位医师对转科、转院步骤掌握情况，检验转科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院步骤不掌握或转科、转院无上级医师意见统计，每人（次）扣0.5分。扣完为止 　 　 1.3查房制度（2分） 抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检验查房制度落实情况：入院48小时内无科主任或主治医师查房统计，每份扣1分；科主任查房统计、主治医师查房统计和住院医师病程统计内容相同或基础相同，每发觉1次扣1分；科主任每七天查房少于1次，发觉1次扣1分。扣完为止 　 　 1.4疑难病例讨论制度（2分） 抽病房疑难病例讨论本，检验当月疑难病例讨论制度实施情况：无疑难病例讨论本，扣1分；参与疑难病例讨论人员应有三级医师，每缺一级医师参与每例扣0.1分；依据疑难病例情况，缺乏相关科室人员参与，每例扣1分；讨论统计不规范（未统计讲话人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易识别、无统计医师署名等），每例每项扣1分。扣完为止 　 　 1.5术前讨论制度（1分） 抽查外科系统2个病房二级以上手术术后运行病历各1份。无术前讨论，每例扣1分；术者未参与讨论，每例扣1分；术前讨论统计不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评定或对风险估量不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师署名等），每项扣0.5分。扣完为止 　 　 1.6死亡病例讨论制度（5分） 1.8.1 （2分）抽查当月死亡病例1份：未在患者死亡后一周内讨论，每例扣2分; 1.8.2 （3分）抽查各科室死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论统计本，每例扣1分；讨论统计不规范（未统计讲话人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参与、讨论无总结意见、字迹潦草不易识别、无统计医师署名等），每项扣0.5分。扣完为止 　 　 1.7交接班制度及科室10大本检验（10分） 参与1个病房早交班：早交班无科主任（病房主任）参与，扣1分；内容简单、关键不突出，每例扣1分；医护交班内容不符，每例扣1分；抽查各科室交接班统计本和病历：无交接班本，每例扣1分；夜班有处理，但病历中未表现，每例扣0.5分；早晚交接班统计不规范（病人病情描述不清、处理统计不全或过于简单、字迹潦草不易识别、无统计医师署名等），每例扣0.5分。科室10大本统计不全方面每本扣1分，缺10大本每本扣2分，扣完为止。 　 　 　 　 　 　 　 　 2.患者安全目标。（11分） 2.1重大医疗过失行为、医疗事故处理程序（2分） 有重大医疗过失行为和医疗事故汇报制度，无汇报，扣1分，抽查一名医务人员是否掌握医疗事故汇报制度及处理程序，不清楚扣1分；掌握不全方面扣0.5分。扣完为止 　 　 2.2严格实施查对制度 （2分） 2.2.1 （1分）能够使用2种或以上确定病人身份方法，不符合要求扣2分；扣完为止 　 　 　 　 2.2.2 （1分）有创诊疗活动前实施者亲自和患者（或家眷）沟通，随机抽查1位有创诊疗术后在院患者，每发觉1例实施者未亲自和患者（或家眷）沟通，扣1分；扣完为止 　 　 　 　 2.3特殊情况下医务人员之间有效沟通（2分） 有医嘱制度和实施步骤，随机抽查医师和护士各1名，对不知晓上述制度和程序扣2分。扣完为止 　 　 2.4严格预防手术部位及术式发生错误。（1分） 2.4 （1分）实施手术安全核查和手术风险评定。抽查当月2例手术手术医师、麻醉医师、护士，检验手术安全核查和手术风险评定实施情况，抽查外科2份术后运行病历，检验《手术安全核查表》填写情况，1例不合格扣0.5分。扣完为止 　 　 2.5加强对急危重症患者及输血管理。(4分） 2.5.1（2分）抽查1名医师对危重症抢救处理标准掌握情况（心衰、休克、中毒等）。1项不合格扣 2.5.2（1分）抢救仪器设备处于备用状态；抢救药品管理（有定时检验、定点放置、符合要求数量）情况；每1项不合格扣0.5分； 2.5.3（1分）抽查当月有输血史患者病历1份，检验用血是否合理，具体检验项目：申请用血医生含有要求资质、输血适应症明确、进行