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科室管理关键点及三甲复审资料准备 人员技术档案 （一）、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员立即更新），内容包含：复印件 (毕业证、学位证、医师资格证、老师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列技术职称证书（初、中、高级）、 身份证复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料) （二）、学科带头人情况具体介绍（每六个月更新） ①带头人教育及履职经历 ②主持课题名称及基金编号 ③多年来发表学术期刊、著作 ④在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ⑤学科团体介绍 ⑥学科特色和在国际、国家、省内或地域影响力 多年来主办或承接国家级、省级或市级学术会议或活动 （三）、人员梯队结构（职称、姓名）：立即更新名单（每六个月更新一次） 二线（专业方向、职称、姓名） 三线(职称、姓名) 一线（职称、姓名） 总住院医师（职称、姓名） 设施设备清单 （一）、设施设备清单（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功效等） （二）、设施设备保养维护、检修登记统计（现在多数科室由护理部专员管理，按统一格式登记） 仪器设备维修保养统计表 （xxxx年度） 保养日期 保养项目及部位 故障时间 维修时间 维修项目及部位 维修后设备状态 保养人 维修人 医疗技术目录和特殊操作目录 （一）、诊疗指南 各科室选择最少十个常见病种制作指南，制作成册，立即更新（每十二个月更新一次，相关键改动随时修改）、修订，作为科内业务学习关键内容。 （二）、技术规范 关键表现本科室常见、开展广泛技术、操作。 （三）、考评标准 制订科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、硕士、专科技能培训、科室资质认证培训计划及考评标准。包含：对每个实习、进修、硕士、全科医师有动态考评统计 1、临床基础技术考评规范 如：心肺复苏术、四大常规穿刺术 2、专科操作技术规范考评标准（科室参考院级考评标准进行制作） 如：心胸血管外科胸腔闭式引流术、麻醉科中心静脉穿刺术 （四）、违规登记本 1、登记范围：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范行为进行登记。 2、登记内容： 违规事件发生经过 分析发生原因及补救方法 科室处罚情况及整改意见 连续改善效果评定 医疗质量安全管理 （一）、科室医疗质量安全和管理小组组员名单，框架及分工 组长（第一责任人） 副组长（科室副主任或科主任指定） 组员 分组：病历质量控制和单病种、临床路径实施管理（人员名单） 关键制度落实（人员名单） 院感管理（人员名单） 合理检验、合理诊疗、合理用药（人员名单） 出入院，门诊资料统计（人员名单） 怎样准备？ 1、注意应表现科室本身工作特点，制订科室自己质量和安全培训计划 2、将科室日常工作中包含到医疗质量和安全内容进行统计，分析整理成册。如：病历质量、关键制度实施情况、手术安全管理等：动态统计 自查及分析整改统计怎样准备？ 1、多种医疗差错、不良事件、医疗纠纷案例均可作为质量和安全自查内容，如：诊疗操作发生并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺点引发投诉，患者不遵医嘱现象等。 2、必需对事件发生原因进行分析，提出改善意见。 3、以整改后该类事件发生率下降作为连续改善效果进行登记。每个科室应确保最少登记2-3个可核实案例（评审周期1年内）。 五、督察监管统计 内容包含： 职能部门督察、检验统计、监管统计。如：医务处、护理部、院感办等部门进行督察时下发相关文书。 各科室针对督查结果，制订整改方法、统计效果改善 六、科室业务学习或培训、考评 （一）、科室培训计划、考评要求、工作总结 1、培训计划 （1）院外、院级培训：按年度制订整体计划，包含进修学习计划、业务培训计划、学术会议活动等 （2）科室培训：每个月最少一次，需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、关键医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、关键病种抢救步骤、应急预案步骤等。 2、培训资料内容要求：培训课件或PPT、培训时间、培训人员署名、考试试卷（理论及操作） 3、最少每六个月度对科内培训、考评情况作出工作总结，定时评价科室以上工作开展效果。 （二）、培训内容 1、院级三基三严和抢救技能考评：需要到培训部复印成绩存档； 2、科内应自行组织三基理论和技能考评：每三个月一次，关键对象：住院医师、住院培训医师、进修医师、全科医师及硕士。 3、专业技能考评：每三个月一次，制订本专业关键技能培训及考评 七、日常工作统计本 1、请将以下9个登记本放入盒内： 2、关键内容： （1）入院、出院、转科转院登记本：现在多数科室是由护理部负责登记，请各科室落实，无需反复登记。 （2）疑难病历讨论统计本，包含重大手术讨论统计、