病理诊断报告内容与格式的明确详细规定.docVIP

病理诊疗汇报内容和格式明确要求 一、病理汇报基础类型 1、Ⅰ类：明确和基础明确病理诊疗（需包含取材部位和疾病名称）。 2、II类：不能完全肯定疾病名称和（或）病变性质，或对于拟诊疾病名称和（或）病变性质有所保留病理诊疗意向，可在拟诊名称前冠以诸如病变“倾向”、“提醒”、“可能”、“考虑”、“符合”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类词语。 3、III类：切片上所显示病变不足以诊疗某种疾病时，只能作病变形态描写。 4、Ⅳ类：送检标本过小、破碎、固定不妥、自溶、严重机械挤压变形、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊疗。 二、病理汇报基础内容 1、患者基础情况，包含姓名、性别、年纪、病理号、送检医院、科室、住院号或门诊号等。巨检和光镜下关键点描述，通常性病变和小标本可酌情简述或省略。 2、和病理诊疗相关技术检验结果 3、病理诊疗 （1）送检多少标本全部应有相对应病理诊疗。 （2）对恶性肿瘤诊疗，应包含手术部位、巨检分型、肿瘤分级、浸润深度及预后相关形态改变等。比如：“升结肠溃疡型腺癌Ⅰ级，侵及粘膜下层。上下手术切缘均未见肿瘤组织，肠系膜淋巴结3枚均无癌肿转移”。 （3）对病变部位不明确者，汇报时可在部位处加括号，表示是按临床送检部位而定。比如：“（上腭）乳头状瘤”。 （4）对于疑难病例或做出II、III类诊疗病例，可在汇报后酌情附加：①提议：进行其它相关检验，再取肿瘤深层组织，随访或亲密随访，必需时复查或再做活检等。②注释或讨论。 经过会诊病例，可将各方病理会诊意见列于该例患者病理汇报中。 病理学诊疗汇报书签发及不足 外科病理学是一门应用病理学知识对临床采取手术切除或穿刺等手段而取得病变器官、组织或细胞进行疾病诊疗应用性学科。因为病理医师采取诊疗标准比较模糊，带有较大循证性和经验性（以权威和感观为基础）；其次在日常大量常规外检中又随机混杂有少数少见疑难复杂病例，对其认识不足或忽略；另外，有时候临床提供信息不完整，甚至令人误解，全部这些原因造成外科病理诊疗中或多或少存在着一定百分比错误。作为一名诊疗病理医师，我们有责任为临床医师和患者提供正确病理学诊疗。在诊疗过程中也应该明确哪些原因可能造成随机和系统性错误，所以临床医师也应该和病理医师保持亲密联络，尽可能避免做犯错误病理诊疗。 一、 病理学诊疗表述基础类型 I：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基础明确病理学诊疗。 II：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对于拟诊疾病名称、病变性质有所保留病理学诊疗意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提醒为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类词语。 III：检材切片所显示病变不足以诊疗为某种疾病（即不能做出I类或II类病理诊疗），只能进行病变形态描述。 IV：送检标本因过于细小、破碎、固定不妥、自溶、严重受积压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理学诊疗。（I、II、III、IV摘自临床技术操作规范病理学分册） V、对于疑难病例或做出II、III类病理学诊疗病例，可酌情就病理学诊疗及其相关问题附加（1）提议（比如进行其它相关检验、再做活检、科外病理学会诊、亲密随诊或随访等）；（2）注释和（或）讨论。 二：病理诊疗不足： I：一次活检病理学诊疗，只反应某一疾病进展中某一阶段病理改变 多数疾病发展含有多阶段性，有疾病只在一定阶段才显示其特征性病变。假如送检样本取自病变非特征性阶段，则可造成病理学诊疗中“犹豫”和“判定失当”。这实质上是疾病动态进展中“流”和“截面”关系反应。 II：即使在疾病进展特征期，病理医师对具体病例疾病本质认识程度仍然受制于标本内病变代表性程度 如标本内缺乏特征性病变（取材自非病变区），或特征性信息不足（取材自癌旁区），一样会造成病理诊疗“犹豫”和“判定失当”。严格地说，这种结果是取材偏离所致。其实质是疾病病理改变中“面”和“点”或局部和整体关系反应。 III：只反应诊疗当初医学对某一疾病本质认识程度和诊疗标准，带有显著时代印迹 这里“时代”有时仅为几年至十几年。伴随医学科学发展，大家对疾病本质认识程度会发生深化或改变乃至否定，对应诊疗标准也随之改变。WHO肿瘤组织学分型每一次改版，全部不一样程度地反应出上述时代改变，出现对以往认识和诊疗标准补充、修正或局部否定。这种改变实质是人类认识客观世界过程中相对真理和绝对真理关系反应，它使得病理诊疗及其依靠诊疗标准带有“时效性”。所以，即不能循古判今，也不能以今非古。 IV：病理学诊疗常带有不一样程度不确定性，在对交界性病变或交界性肿瘤判定中尤为突出 “任