妇产科学教学课件：妊娠合并内科疾病.pptVIP

妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性 肝脏负担加重，使肝炎病情加重、复杂 重症肝炎发生率高,死亡率较非孕明显增加 孕期BMI升高，营养物质需要增加，肝糖原储备减少 胎儿代谢产物需母体肝脏完成解毒 妊娠期大量雌激素需肝脏代谢和灭活 妊娠期内分泌系统变化致HBV再激活 分娩时缺氧、出血及手术麻醉等加重肝脏负担 妊娠期细胞免疫功能增强 妊娠并发症引起的肝损害易与病毒型肝炎混淆 病毒性肝炎对母儿的影响 对孕产妇的影响 妊娠期并发症增多 妊娠期高血压疾病的发生率增加（对醛固酮的灭活能力下降） 产后出血发生率增加（肝功损伤致凝血因子产生减少致凝血障碍，尤其重肝易致DIC) 孕产妇病死率升高 对胎儿、新生儿的影响 妊娠早期合并急性肝炎易致流产 妊娠晚期合并肝炎易出现胎儿窘迫、早产、死胎；新生儿死亡率增高 临床表现 症状体征常不明显，缺乏特异性 症状：身体不适、酸痛、畏寒及发热等流感样症状；乏力、纳差、尿黄、恶心呕吐、腹部不适， 右上腹疼痛、腹胀、腹泻等消化系统症状 体征：皮肤和巩膜黄染、肝区叩疼等 临床中更多面临的是辅助检查的解读 病毒血清学检查:serologic markers 甲型肝炎：抗HAV-IgM , HAV RNA (+） 乙型肝炎：HBsAg (+), HBeAg和/或HBeAb (+), HBcAb(+)；和/或 HBV-DNA(+) 丙型肝炎：抗HCV-抗体 (+)，HCV RNA (+) 丁型肝炎：同时HBsAg (+)； 抗HDV-IgM , HDV RNA(+) 戊型肝炎：抗HEV IgM (+) 肝功能评估 谷丙转氨酶（ALT） ALT广泛存在于人体的肝脏、心肌、骨骼肌、肾脏等组织中，而以肝细胞内含量最多。 反映肝功能受损最敏感、最常用的指标之一 1%肝细胞受损即可使其升高1倍 谷草转氨酶（AST） AST主要分布于心肌，其次是脑、肝、肾等组织。ALT主要存在于肝细胞浆内，而AST主要存在于肝细胞线粒体内，只有在肝细胞严重受损时AST才释放到血液中，故对于肝炎诊断的特异性和灵敏度均较ALT为低。 肝功能评估 ALT/AST的比值 急性肝炎时，ALT/AST比值常大于1 慢性肝炎时，ALT/AST的比值可小于1 肝硬化时ALT/AST比值倒置更为明显 重型肝炎时ALT/AST的比值也小于1 在临床上，该比值可反映肝细胞损伤的严重程度，并可估计预后。 肝功能评估 血清胆碱酯酶 由肝细胞合成后分泌 反映肝脏合成功能 降低的程度与病情的严重程度有关 蛋白质测定 血清白蛋白：半衰期较长，约为21d 血清前白蛋白：半衰期仅1d ,更敏感 球蛋白：多数肝胆疾患增高。监测γ球蛋白持续增高，提示病情预后不好，是肝炎慢性化并向肝硬化发展的先兆 肝功能评估 胆红素：胆红素代谢主要在肝脏进行 间胆高－－肝前性 直胆高－－肝后性 同时高－－肝损害 两者的比例对预后的判断亦有意义，直接胆红素比例高的患者愈后较好。 胆汁酸 肝胆疾病时常升高 临床中内科医生关注度不高 但产科意义重大－－胎儿猝死宫内！！！ 肝功能评估 血糖 肝脏是维持血糖正常的主要器官，大量肝组织坏死时肝内糖原耗竭，无法补充血糖，肝衰竭时可出现明显的低血糖。预后不良 ！ 凝血功能 凝血因子主要在肝脏合成 凝血功能反映病情严重程度 与预后关系重大 应作为肝功能评估的重要指标 临床常易忽视 肝功能评估 HBV-DNA定量 其高低并不与肝损害程度平行 与母婴传播关系更密切 我院及外院资料，母婴传播主要发生在106 以上的患者 肝炎分度标准 轻度　　　 中度　　　　　　重度 转氨酶　 正常3倍　　≥正常3倍　　　≥正常3倍 总胆红素　正常2倍　　2倍-5倍　 5倍-10倍 血清白蛋白 35g/L 31-35 g/L　　　　31g/L Ａ/G比值　 1.5　　　　1.1－1.5　　　 1.1 凝血酶原活动度70%　 60%-70% 40%-60% 胆碱酯酶U/L5400 4500－5400 4500 ※凝血酶原活动度40%，同时总胆正常10倍即重型肝炎 关于上表的几点说明 转氨酶有人认为10倍以上应诊断重度，有人认为诊断中度 胆红素的倍数以17.1umol/L作为基准，如10倍时为171umolL。 孕期白蛋白有生理性下降，使其价值减低 胆碱酯酶不同实验室标准不同 故孕期常用转氨酶、胆红素和PTA来分度，其它作参考 评估肝功的几点注意 全面评估转氨酶，胆红素，凝血，胆酸等 注意指标的预后价值。仅转氨酶高提示肝损害，预后一般良好，胆红素上升提示病情上一台阶，胆酶分离更差；凝血