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附表三 工程工地试验室 申 请 表 工地试验室名称： 申请日期： 2010 年 06 月 01 日 福建省交通质监站制 一、工地试验室基本情况登记表 工地试验室名称 所属监理机构或项目部 工程规模及主要构造物 工程总造价1.64亿,主要有交桥、立交桥、A匝道、B匝道 工地试验室地址 邮编 / 联系电话 传真号码 联系人 所属母体情况 母体名称 行业等级/是否通过计量认证 综合乙级，证书号，已通过计量认证 联系方式 工地试验室人员情况 总人数 4 技术人员数 4 中级以上人员数 2 试验室负责人情况 姓名 性别 年龄 岗位 职称 专业 从事试验检测年限 检测人员证书编号 女 38 主任 工程师 工民建 11年 男 32 工程师 工程师 工程材料及检测 12年 男 32 试验员 试验员 旅游英语 8年 男 26 试验员 试验员 公路试验与检测 8年 主要仪器设备 数量（台套） 73台 价值（万元） 39 试验检测用房面积（m2 ） 试验场地（m2 ） 办公场地（m2 ） 试验室 120 标养室 18 20 主要试验检测项目（应按工地试验室实际具备开展能力的项目及参数顺序填写）： 土（含水率、颗粒级配、密度、液塑限、最大干密度、最佳含水率、CBR）； 集料（颗粒级配、压碎值、针片状颗粒含量、含泥量、泥块含量、密度、含水率）；石料（单轴抗压强度）； 水泥（凝结时间、安定性、胶砂强度、细度、比表面积）； 水泥混凝土、砂浆（抗压强度、泥浆性能指标、稠度、分层度、坍落度、密度、混凝土凝结时间、配合比设计）； 钢筋、钢筋焊接（抗拉强度、屈服强度、伸长率、冷弯、可焊性、机械连接）； 道路工程（压实度、弯沉、厚度、平整度）； 结构混凝土（强度[回弹法]、混凝土碳化深度）； 地基基础（地基承载力） 二、试验检测人员基本情况登记表 第 1 页 共 1 页 序号 姓名 性别 年龄 工作岗位 学历和专业 职称 从事试验 检测年限 证书编号 1 女 38 试验工程师 工业与民用建筑/大专 工程师 11年 2 男 32 试验工程师 工程材料及检测/大专 工程师 12年 3 男 32 试验员 旅游英语/中专 助理工程师 8年 4 男 26 试验员 公路试验与检测/大专 技术员 3年 注：“证书编号”指通过交通运输部试验检测统一考试取得的“试验检测工程师”或“试验检测员”证书编号，如已通过考试但未取得证书的，可注明考试时间和通过考试的科目以及公告文件的文号。 三、试验检测仪器设备一览表 第 1 页 共 5 页 序号 设备名称 型号规格 生产厂家 量程或规格 准确度 检定/校准单位 最近检定/校准日期 备注 01 数显万能材料试验机 WE-600B 浙江路达仪器设备有限公司 600KN 1级 福建省计量科学技术研究所 2010- 出厂编号：080895 02 数显压力试验机 JYE-2000 科达京威试验技术发展有限公司 2000KN 1级 福建省计量科学技术研究所 2010-05-11 出厂编号：04443 03 全自动抗折抗压一体机 WAY-300 无锡市锡仪建材仪器厂 300KN 1级 福建省计量科学技术研究所 2010-05-11 出厂编号：905411 04 连续式标点机 BD-Ⅱ 上虞市探矿仪器厂 10mm / 福建省公路工程检测仪器计量检定站 2010-05-08 05 水泥净浆搅拌机 NJ-160 无锡市锡鼎建工仪器厂 / 合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站 2010-05-08 出厂编号：73 06 水泥胶砂搅拌机 JJ-5 无锡市锡仪仪器厂 / 合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站 2010-05-08 出厂编号：20951 07 水泥胶砂振实台 ZT-96 无锡中科建材仪器厂 / 合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-27 出厂编号：080895 08 水泥负压筛析仪 FSY-150B 浙江省上虞砂筛仪器厂 / 合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-27 出厂编号：535 09 水泥电动抗折机 DKZ-6000 无锡市建仪仪器厂 / 1级 福建