病例分析-外科.docVIP

PAGE PAGE 8 病例分析 病史摘要1 男性，36岁。间断性上腹痛8年，再发1月余，黑便2天。 8年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放射，并伴反酸、暖气，进食后症状可以暂时缓解。1个月前，受凉后，上述症状再次出现，自服香砂养胃等中药后，症状无明显好转。近2日反复排黑色不成形便，每日3~4次，总量约1500ml左右，上腹痛症状减轻，但感头晕、心悸及全身乏力，发病以来，食欲欠佳，近2日尿量减小，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆疾病史，无近期服药史，无药物过敏及手术、外伤史。饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。 查体：T36.8℃,P108次/分,R18次/分,BP95/60mmHg。神志清，表情自然，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤巩膜 无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及杂音。腹平度软，剑下压痛阳性，无反跳痛，腹部未及包块，无移动性浊音，肠鸣音9次/分，双下肢不肿。 实验室检查：Hb105g/L，WBC6。5×10/L，N70%，L30%，血小板130×10/L。 要求：根据病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 评分要点：（总分20分） 诊断及诊断依据依据（8分） （一）诊断（4分） 十二指肠球部溃疡 2分 上消化道出血 1分 失血性贫血 1分 （二）诊断依据（4分） 1、明确的诱因：季节变化、劳累、受凉 0.5分 2、典型的临床表现：慢性、周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排 黑便伴体循环不足的表现。 2分 3、体格检查：贫血貌压痛，肠鸣音活跃。 1分 4、实验室检查：血红蛋白降低 0.5分 二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分） 1分 1、糜烂出血性胃炎 1分 2、胃管胃底静脉曲张破裂出血 2分 三、进一步检查（5分） 1、首选胃镜检查 2.5分 2、必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影 1分 3、动态观察血红蛋白和便隐血的变化 1.5分 4、治疗原则（3分） （1）一般治疗：控制饮食，注意休息，适当的生活指导。 0.5分 （2）促进溃疡愈合和止血治疗：首选 PPI类抑酸剂，可加用胃粘膜保护剂，如有HP感染应进 行联合除菌治疗。 2分 （3）可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。 0.5分 病史摘2 男性，40岁，持续上腹痛3小时。 3小时前过量饮酒后出现上腹痛，持续习惯内钝痛并阵发性加重，向腰后背发射，弯腰能略减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。既往高脂症2年，无心脏病、溃疡病、胆石症病史，无手术史、药敏史。 查体：T37.0°C，P90次/分，R20次/分，BP125/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，无cullen征，Gray-Turner征，腹平软，上中腹压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴改正 ，肠鸣音弱，3次/分，双下肢不肿。 血常规：WBC12。6×10 /L，中性粒细胞78%，Hb142g/L，HCT40%，血淀粉酶201IU/L，尿淀粉酶980IUL，心电图大致正常，腹平片示结肠胀气，未见膈下游离气体，未见气液平。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 评分要点：（20分） 一、诊断与诊断依据（8分） （一）诊断（4分）：急性胰腺炎（水肿型或轻型） 4分 （二）诊断依据（4分） 1、患者中年男性，高脂血症，急性起病。