护理不良事件原因分析及预防措施86596.pdfVIP

。 护理不良事件原因分析及预防措施 [ 关键词 ] 护理不良事件 预防措施 [ 摘要 ] 护理不良事件是指在护理工作中， 不在计划中、 未预计到或通 常不希望发生的事件， 常称为护理差错和护理事故。 造成临床护理不 良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制 度，违反操作规程或者是由于技术水平而发生的， 对病人直接或间接 产生了影响。 1. 发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面： 1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事 件占较高比例。具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致 使给患者输错液体或发错口服药； 只看药品包装， 不看药名； 查药名 看字头不看字尾； 对药品剂量查对不严； 对用法查对不严； 对浓度查 对不严等等，在临床极易引起不良后果。 1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏 抄医嘱，有时凭借主观印象， 未能及时发现病人用药剂量的更改而对 病人造成影响， 对医嘱执行的时间不严格， 包括未服药到口或给药时 间拖后或提前 2 小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏 做药物过敏试验或做过敏试验后， 未及时观察结果又重做者， 抢救时 执行医嘱不及时等。 1.3 药品管理混乱 精选资料，欢迎下载 。 表现在几种药品混放， 毒麻药与一般药品混放、 注射药与口服药 混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、 需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。 1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程， 不严格执行 护理分级制度。 表现在不按时巡视病房， 观察病情不好细， 护理措施不到位。 卧 床病人翻身不及时造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。 1.5 护士不严于职守 责任心不强 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工 作时思想不集中，而造成严重后果。 1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎， 技术与服务要求高， 精神高度紧张， 思 想压力大， 易引起护士的消极倦怠心理。 表现出思想不集中， 工作缺 乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 2. 预防护理差错事故措施 2.1 严格执行护理三查七对制度。 2.2 严格执行护理分级制度。密切观察病情变化，对老、幼、昏 迷病人按需加防护栏、 躁动病人应用安全约束带防止坠床、 精神异常 和有自杀倾向病人应密切观察动态， 防止因护理人员疏忽大意而发生 意外。 2.3 加强各种药品管理。注射药与口服药、内用药与外用药分开 放置、药品瓶签与内装药品相符、 药品定时检查， 使用时做好时间标 精选资料，欢迎下载 。 记，远期先用，及时调整确保无过期， 毒剧麻药专柜上锁， 专用帐册， 严格交接班，做到帐物相符。 2.4 定时检查各种急救药品、物品、急救设备。严格交接，保证 功能良好齐全，使抢救顺利进行。 2.5 各项护理措施实施到位， 健康教育达到预期效果， 防止烫伤、 冻伤和压疮的发生，降低护理风险。 2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火，防盗宣传，保 证病人安