医学影像质量管理与持续改进.docxVIP

（十八）医学影像质量管理与持续改进 编号 评审内容 服务项目满足临床诊疗需 146 要，提供 24 小时急诊影像服务 人员准入符合 要求，各级人员职责明确 执行技术操作 规范，实行质 量控制，定期进行图像质量评价  检查要点 提供的医学影像服务项目， 均符合国家法律、 法规及规章的要求。 提供与医院功能与任务相适应的医学影像检查服务项目，满足临床诊疗需要。 提供 24 小时急诊影像检查服务， 提供急诊床边摄片。急诊 X 线摄片、 CT检查 30 分钟内出诊断报告。 1）建立各级人员岗位职责。 2）根据医院规模和任务配备医疗技术人员，能满足临床需要，人员梯队结构合理。 3）放射科实行统一管理，住院医师应实行不同影像技术的轮转学习。 4）从事 CT、 MRI 诊断及技术人员和 DSA技师应经上 岗培训。口腔科 X 线摄影室摄片人员应具有放射工作人员证。 制定各项规章制度、操作规范、质量控制指标，并严格执行。 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，符合有关标准与要求。  检查方法 查放射科检查登记。辐射安全许可证、大型医用设备配置许可证、放射 诊疗许可证复印件， 每缺 1 项扣 1 分。有超规定的医学影像服务项目扣 1 分。 三级医院应提供 X 线摄影、 X 线造影、 乳腺 X 线摄影、 CT、MRI 常规检查、 CT、 MRI 血管成像。每缺 1项扣 1分。 现场查看 X 线摄影及急诊 CT检查记录，不能提供 24 小时急诊影像检查 服务扣 1 分，不能按时出报告扣 1 分。随机询问登记人员、医师、技师 各 1 名，不了解规定扣 1-2 分。 现场询问 3 位工作人员对岗位职责的知晓情况。 评分： 0 分： 3 位工作人员均不了解人员岗位职责； 1 分：有岗位职责， 但工作人员基本不了解； 2 分：有 2 位工作人员熟悉岗位职责； 3 分：已 建立各级人员岗位职责，工作人员熟悉岗位职责。 查放射科人员清单及职称复印件，科副主任具备相应职称不扣分；科主 任不具备相应职称，但放射科人员有相应职称扣 1 分 查排班表，现场询问工作人员，未实行统一管理扣 3 分，未实施住院医 师轮转扣 2 分。 查复印件；不同上岗证不能替代， CT或 MRI 上岗证每缺少 2本，扣 1分， DSA技师上岗证缺少 1 本，扣 1 分，无 DSA技师上岗证，扣 2 分，口腔科 X 线摄影室摄片人员无放射工作人员证扣 1 分。 查资料，现场询问 3 位工作人员对制度、规范的了解情况。 评分： 0 分： 3 位工作人员均不了解制度规范；1 分：有制度规范，但工 作人员基本不了解； 2 分：有 2 位工作人员熟悉制度规范； 3 分：已建立 各级人员制度规范，工作人员熟悉制度规范。 质检局的年检结果报告，未定期校正或不合格每台扣 1 分。 及时提供规范 的医学影像诊 断报告，严格 149 审核制度，有 疑难病例分析 与读片制度 加强放射医疗 150 安全管理  (3) 每周 1 次开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改进措施。 由具备资格的医学影像诊断专业医师书写医学影像诊断报告。住院医师和进修医师书写的放射诊断报告应由上级医师审核。 (2) 医学影像诊断报告的书写标准与时限有明文规定，诊断报告书写符合规范。 有疑难病例分析与读片制，有记录。 建立科室危重病抢救应急预案。 （ 2）配备必要的紧急意外抢救药品和器材，相关人员能够熟练使用。 （ 3）具有对比剂过敏反应的处理能力及对意外危重病基本应急抢救的能力。 （4）使用对比剂前要签署知情同意书。  查图像质量评价活动记录，现场询问 3 位工作人员。 评分： 0 分：无资料，未开展； 1 分：有计划、有制度，已开展定期评价， 但不完善； 2 分：有计划、有制度，已实施，但无检查反馈，无持续改进 措施； 3 分：全部达到标准。 查放射科人员职称复印件，查 X 线、 CT、 MRI 报告各 20 份，不合格报告 每2份扣 1分。 查规定，查 X 线、 CT、 MRI 报告各 20 份。 评分： 0 分：无资料，未开展； 1 分：有计划、有制度，已开展定期评价， 但不完善； 2 分：有计划、有制度，已实施，但无检查反馈，无持续改进 措施； 3 分：全部达到标准。 每月不少于 1 次，每减少 1 次扣 1 分。 查科室危重病抢救应急预案，现场询问 3 位工作人员对应急预案的了解 情况，酌情打分。 现场查看 CT 室、 MRI 室、 X 线造影室，现场考核医师、护士各 1 名，了 解氧气、吸引器、简易呼吸气囊的使用，了解抢救药品和器材配备情况。 评分： 0 分：无抢救药品和器材； 1 分：有抢救药品和器材，有定期检查 并记录； 2 分：医师、护士较熟悉