用药错误类型与分级.pdfVIP

。 附件 3 用药错误类型与分级 1、用药错误的环节和类型 错误环节 错误类型 释义 药物选择 [ 基于适应证、禁忌证、已知过敏反应、现有药物 治疗情况、 相互作用 （包 括中西药及食物药物相互作用） 、 处方错误 重复给药及其他因素 ] 不当，剂量、剂型、数量、 疗程不 处方 （医嘱）开具 当，给药途径、时间、频次、速率不当，溶媒、浓度不当， 与传递 处方潦草导致辨认 错误等 处方传递过程中出现的错误。 例如： 护士转抄错误； 收费处 处方传递错误 转抄错误；医生口头医 嘱未再次确认等 调剂错误 药物品种、规格、剂型、剂量、数量等与处方规定不符 药物配制错误 未能正确配制药物 （包括分装、溶解、 稀释、 混合及研碎等） 药品调剂与分发 在药袋、 瓶签等包装上标注患者姓名、 药品名称、 规格及用 技术环节 书写错误 法用量等时写错或书写 不清 患者身份识别错误 将患者甲的药物给了患者乙 给药时使用的程序或技术不当。例如：给药途径错误； 给药 给药技术错误 途径正确，但位置错误；给药速度不适宜；溶媒不适宜等 用药时间／时机错误 未按规定的给药时间间隔或特定的给药时机给药 给药与监测 给药顺序错误 给药顺序不当导致错误 遗漏错误 未能将医嘱药物提供给患者，或者患者漏服药物 用药依从性错误 患者未按要求进行治疗，用药行为与医嘱不一致 监测错误 监测缺失、监测方法不适宜、监测数据评估不适宜 用药指导 用药指导错误 医生、药师、护士指导患者用药不正确或未指导 药品储存不当 药品没有按照标准储存条件储存，导致变质失效 药品管理 管理环节 药品摆放错误 药品摆放不合理导致调配、给药错误 信息技术 程序错误、系统错误 药品信息系统设计和维护错误 2、用药错误分级 根据用药错误造成后果的严重程度， 参考国际标准， 可将用药错误分为以下 四个层级的 9 级。用药错误按严重性分为以下： （一）第一层级：无错误 A 级：客观环境或条件可能引发差错（差错隐患） ； （二）第二层级：有错误无伤害 B 级：发生差错但未发给患者，或已发给