妇科病历书书写及体格检查.pptVIP

妇科病历书写及体格 检查  主要内容 妇病史的集 你拉查  妇科病史的采集  采集方法 态度 免诊或误诊,暗示和主观测 的 患者 保护 隐私  病史内容 1,一般项目( general data) 2,主诉( chief complaints 3,现病史( (history of present illness)) 4.既往史( past history) 5,月经 and childbearing history 7.个人史( personal history) 8,家族史( family history)  病史内容 般项目( general data) 包括姓名、性别、年齡、籍贯、婚姻、职些、民族、位址、入院日期、 病史记录日期、病史陈述者、可靠租度 王诉( hief complaints ④促使患者就诊的主要症状或体征及特附间 ②简明扼要,不超过20字 ③通过主诉要能初步佑计疾病范圈 ④多个主要症状,换照附间顺序写,如“侍蛭42日后,因道流血2日,風痛 小附  病史内容 3.现病史( history of present illness) ①本次疾病发生、变、协疗全过租 ②废以主诉为心,换时顺序书写 ③包据起病对间三游 ④与本病无关仍需治疗的疾病,在现病史后另起一段记录 4.既往史( past history) 包括以往健康状汎、瘸病史、传鼎病史、接种史、手术外伤史、輪 血史及药敏史等  病史内容 5.月经史( menstrual historyl 龄 ②月经周期 ③经期持蛱附间 经量 ⑤经期伴随症状--痛经、经前或经后不 一次月经目期( ast menstrual period,LMP) ⑦前次月经 previous menstrual period,PMP ⑧一绝经年龄三 朋道分物情况一 一月经的来示方法:如14岁切潮,月经周期28~30日,经期持5日,求次月经 2015年8月5日可表示为14 天2015-08-05 28-30  病史内容 6,婚育史/ marital and childbearing history a)婚姻史 婚次,结婚年龄 男方健康状况及双方同居情况 生育史 妊嵊和生育次数及年龄,包括足月产、早产及流产次數以及现存子 卖数。如足月产3次-1-3或用孕4产3(G4P3)表,无早产,滤产1 次,现存子女3人,可写成3-0示 分娩方式、宥无唯产产后出血及产感幕 流产情况 一求次流产或分娩日期 进孕方式反数景  病史内容 个人史( personal histor 生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒 B家族史( amily history) 父母、晁弟、姐妹及子女的健康状况,有无与患者类似的 疾病;如已死亡,应记录死亡原因及年龄 家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病 有无家族性遗传性疾病,如糖尿病、高血压等