围术期支气管痉挛ppt参考课件.ppt

围 术 期 支 气 管 痉 挛及处理 围术期支气管痉挛的临床表现 围术期发生的急性支气管痉挛，主要表现为支气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄，气道阻力骤然增加，呼气性呼吸困难，呈现可逆性呼气梗阻及喘鸣，人工呼吸挤压呼吸囊阻力很大，甚至不能进气呈现下呼吸道阻塞，也可并发大量粘稠痰液。听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为明显，但严重者哮鸣音反而减少。若不及时予以解除，患者因不能进行有效通气，不仅可引起严重点缺氧和CO2蓄积，还可导致血流动力学变化，甚至发生心率失常和心跳骤停。 围手术期支气管痉挛的诊断 围手术期支气管痉挛的诊断并不困难，自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难，严重时出现紫绀，气管插管全麻下通气阻力明显增加，；听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为明显；EtCO2或PaCO2 可稍下降；严重者哮鸣音反而减少，EtCO2 或PaCO2 显著升高，SpO2 或PaO2 显著降低 围手术期支气管痉挛的鉴别诊断 (一)气管导管位置不当 (二)导管阻塞 (三)肺水肿 (四)张力性气胸 (五)胃内容物吸入 (六)肺栓塞 围术期支气管痉挛的易发因素 一、支气管痉挛的高危人群 1.近期上呼吸道感染 2.吸烟 3.哮喘与支气管痉挛史 二、支气管痉挛的促发因素 1．气道高反应性：患有呼吸道疾病的患者如支气管哮喘或慢性炎症，使气道对各种刺激反应较正常人更为敏感。 2．与麻醉手术有关的神经反射：如牵拉反射、疼痛反射，乃至咳嗽反射和肺牵张反射都可成为诱发气道收缩的因素。 3．气管插管等局部刺激是麻醉诱导期间发生气道痉挛最常见的原因 4．应用了具有兴奋迷走神经、增加气道分泌物，促使组胺释放的麻醉药、肌松药或其他药物 围手术期支气管痉挛的处理 （一）对症治疗，去除病因 1．面罩给氧，必要时施行辅助或控制通气 2．分析明确病因，消除刺激因素，如与药物或生物制品等有关，则应立即停用。 3．对已插管患者应用吸痰管排除气道机械梗阻，同时应检查气管插管位置，以解除导管尖端触及隆突而诱发支气管痉挛的可能。 4．麻醉过浅者宜加深麻醉。全麻期间一旦诊断支气管痉挛，简单的初步治疗是加深麻醉。尽管加大吸入麻醉药吸入浓度对严重支气管痉挛可能不是完全有效，可能还会引起严重低血压和心律失常，但通常加深吸入麻醉药如异氟烷等多能减轻痉挛。当通气严重障碍时，可静脉注入氯胺酮通过内源性儿茶酚胺释放扩张支气管。 5．尚未肌肉松弛的全麻患者，呼吸用力过度可能加重气道阻塞，所以应给予肌松药。 （二）药物治疗 1．拟肾上腺素能药物 肾上腺素与异丙肾上腺素：目前许多临床医生仍然首选肾上腺素用于青年哮喘患者，皮下注射0.1～0.5mg。异丙肾上腺素往往通过气雾吸入给药。该两药物产生支气管扩张的β2作用时往往伴有心脏兴奋的不良β1作用，导致快速性心律失常 β2-选择性药物：为治疗急性支气管痉挛的首选药物，其中最具有代表性的β2-选择性药物包括舒喘宁（灵）（沙丁胺醇）、间羟舒喘宁（特布他林、博利康尼、叔丁喘宁）。间羟舒喘宁一般仅用于口服和肠道外给药，均可伴有心动过速和肌颤。舒喘灵是目前应用最广的β2激动剂，其气雾剂每揿约100ug，一般用量为2揿。舒喘灵气雾剂吸入后5～6min起效，30～60min达到最大作用，持续约3～4h。必须注意的是经气管导管给药后，绝大部分药物沉积在气管导管内壁，真正到达气道的剂量不足吸入量的10%，所以可能需要5～10揿 2．茶碱类药物 一般认为氨茶碱是支气管痉挛患者维持治疗的标准方法。但是，氨茶碱在围手术期支气管痉挛中的治疗作用尚有争议，许多学者的研究显示，围手术期急性支气管痉挛时不主张应用氨茶碱。 氨茶碱治疗支气管痉挛的血清浓度范围相当狭窄，为10～20ug/ml。所以，及时监测血清浓度，以达到治疗范围血清浓度，防止中毒发生具有重要作用。 3．糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗炎药，可明显抑制炎性介质和细胞因子的合成和释放，减轻微血管渗漏，抑制腺体的分泌，从而减轻支气管黏膜的充血、水肿，改善气流受限。另外由于具有抑制炎性介质和上调β2受体的作用，也间接起到舒张支气管平滑肌的作用。因此，在急性发作时的处理上，糖皮质激素起到了重要的作用。 治疗哮喘急性发作的糖皮质激素要求起效迅速，抗炎作用强，半衰期适中，不良反应轻，常用药物包括氢化可的松、泼尼松（强的松）、甲泼尼龙（甲强龙/美卓乐）和地塞米松等。 4．抗胆碱能药物 吸入、静注或肌注抗胆碱能药物后，支气管扩张作用的起效（20～30min）较慢，用于支气管痉挛发作的预防效果优于治疗效果 5．其它药物 （1）利多卡因：可能有助于逆转某些支气管痉挛，但是用于预防的价值更大。 （2）介质阻释剂（炎症细胞稳定剂）：色甘酸钠、酮替酚、利喘平等 （3）介质拮