临床见习课程：消化道出血诊治策略.pptVIP

* * 结肠憩室 * * 直肠炎症 * * 谢 谢 * * 消化道出血诊治策略 * * 消化道出血 消化道以Treitz韧带为分界，Treitz韧带以上的出血，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血和胃空肠吻合术后的空肠病变出血称为上消化道出血，其下称下消化道出血。 * * 确定有无出血并判断其部位 呕血、黑便或便血：与咯血，鼻咽部出血鉴别 黑便常提示上消化道出血，便血常提示下消化道出血 * * 确定有无出血并判断其部位 约有5%-20%的上消化道出血患者因失血量大（短时间内1000ml），且小肠和结肠蠕动加快而出现便血 小肠出血或右半结肠蠕动减慢时也可出现黑便 * * 急诊处理及快速评估出血量 生命体征：心率、血压 直立位后收缩压下降20mmHg或脉搏随体位改变后增加20次/分，均提示失血量超过血容量的20% * * 急诊处理及快速评估出血量 急诊化验：全血细胞计数、红细胞压积、凝血因子、血型和血交叉、肝功能、肾功能 开通两个大的静脉通道 * * 血流动力学复苏、急救措施 垂头仰卧位? 吸氧 输液及血制品 对难治性的休克使用升压药 * * 血流动力学复苏、急救措施 对于年轻又无持续性出血的病人，维持血红蛋白70-80g/L 老年患者或明确有心血管疾病的病人，血红蛋白可补至100g/L 在门脉高压的病人，不宜过多补充血容量 * * 急诊处理策略 确定有无出血并判断其程度 ↓ ↓ 血容量不足或 没有明显的血容量不足 血液动力学不稳定 没有活动性出血 ↓ ↓ 静脉输入生理盐水、 药物经验性治疗 输入红细胞和必需的因子 * * 采集病史和查体、经鼻下胃管 ↓ 呕血和胃管抽吸有血或仅有黑便 ↓ 消化性溃疡病史，服镇痛药史、 饮酒史、肝硬化体征 ↓ 上消化道内镜 * * 上消化道出血的常见病因 消化性溃疡：十二指肠溃疡、胃溃疡、吻合口溃疡等 食管静脉曲张 糜烂性十二指肠炎 糜烂性胃炎 * * 上消化道出血的常见病因 贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss tear） 血管畸形 恶性肿瘤 胆道出血 * * 上消化道内镜明确病变 食管静脉曲张 血管不正常 溃疡 ↓ ↓ ↓ 硬化剂治疗或 烧灼、钛夹或 病理结果 曲张静脉套扎 注射治疗 ↓失败 ↓失败 ↓ ↓ 生长抑素或三腔 治疗性血管造影 良性 恶性 二囊管压迫 或急诊外科手术 ↓ ↓ ↓失败 药物治疗 手术 急诊外科手术 失败↓ 或化疗 或TIPS 手术治疗 * * 上消化道内镜 便血（痔疮、息肉、憩室、 ↓ 直肠肿块等病史） 仅有黑便，未见 病变或出血 ↓ 下消化道内镜（直乙状结肠镜、结肠镜） * * 下消化道出血的常见病因 憩室病 血管异常：血管发育不良、痔疮、Dieulafoy及其类似病变、放射性小肠/结肠炎、动静脉畸形、门脉高压性肠病、静脉曲张、动脉肠瘘、血管瘤、毛细血管扩张 炎症性/免疫性病变：溃疡性结肠炎、克罗恩病、血管炎、感染、移植物抗宿主病 * * 下消化道出血的常见病因 机械性/创伤性病变：息肉切除术/活检术后、直肠孤立性溃疡、NSAID性肠病 肿瘤：息肉、原发恶性肿瘤、转移癌 缺血性病变：动脉血栓形成、动脉栓塞、静脉血栓形成 麦克尔憩室 子宫内膜异位 * * 下消化道出血（结肠镜） ↓ 未见病变 ↓ ↓