粒细胞缺乏伴发热指引.pptVIP

1 2012 年中国中性粒细胞缺 乏伴发热患者抗菌药物临床 应用指南 安阳地区医院 血液内科 孟君霞 2 定义 ? 中性粒细胞缺乏指外周血中性粒细胞绝对 计数 (ANC) ＜ 0.5 × l0 9 /L ，或预计 48 d 后 ANC ＜ 0.5 × l0 9 /L ；严重中性粒细胞缺乏指 ANC ＜ 0.1 × l0 9 /L ? 发热：指单次口腔温度测定 ≥ 38.3 ℃，或 ≥ 38.0 ℃持续超过 1 h 3 定义 ? 粒缺间避免测定直肠温度 ? 患者的临床表现差异较大，不能满足上述 定义，仍需仔细甄别尤其是老年人 4 粒缺伴发热患者感染的特点 ? 病情凶险，死亡率高 ? 感染易扩散，败血症、肺炎等严重感染发生率 高，混合感染多 ? 临床表现常不典型，不易形成局部化脓病灶 ? 常规抗菌治疗效果差 ? 早期诊断难，细菌培养阳性率低，难以快速 准确地检出真正的致病菌 5 常见细菌病原体 ? G- ：大肠埃希菌、肺炎克雷伯、铜绿假单 胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌 ? G+: 凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 （包括 MRSA ）、肠球菌（包括 VRE ）、链 球菌属 6 治疗流程 ? 评估病情 ? 寻找感染灶 ? 病原体 ? 排除非感染性因素 ? 立即开始适当治疗 7 风险评估： 高危患者（任何一项） ? 严重中性粒细胞缺乏 (ANC ＜ 0.1 × l0 9 /L) 或 预计中性粒细胞缺乏持续＞ 7 d 。 ? 肝功能不全（定义为转氨酶水平＞ 5 倍正常 上限）或肾功能不全（定义为肌酐清除率 ＜ 30 ml/min ）。 高危患者： 8 风险评估： 高危患者 ? 有以下任一种临床合并症（包括但并不限 于） ： ①血流动力学不稳定； ②口腔或胃肠 道黏膜炎，吞咽困难； ③胃肠道症状，包括腹痛、 恶心、呕吐或腹泻； ④新发的神经系统改变或 精神症状； ⑤血管内导管感染，尤其是导管隧 道感染； ⑥新发的肺部浸润或低氧血症，或有 潜在的慢性肺部疾病。符合以下任一项标准均被 认为是高危患者 9 风险评估： 低危患者 ? 低危患者：中性粒细胞缺乏预计在 7d 内消 失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常 或损害较轻并且稳定（ 需要注意的是：不符合上述低危 标准的患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗） 10 实验室检查 ? 应包括完整血细胞计数 (CBC) 、血肌酐和尿 素氮水平、电解质、肝脏转氨酶和总胆红 素测定等。并应至少每 3d 进行复查。 11 1 、追问感染相关的病史 ? 最后一次化疗的时间 ? 既往感染病史 ? 近期抗生素治疗 ? 其他具有相似症状的家庭成员 ? 宠物 ? 结核暴露 ? 旅行 寻找感染灶 ? HIV 状态 ? 输血史 ? 其他药物 12 ? 血管内插管 ? 皮肤 ? 肺和窦道 ? 消化道 ? 阴道周围 / 肛周 寻找感染灶 2 、可能发生感染的特殊部位 13 3 、化验室 / 影像学检查判定 ? 全血细胞计数、血分片、血小板、 BUN 、 Cr 、电解质和肝功能 ? 有呼吸道症状行胸部 CT 检查，以排除肺炎。 有其他临床指征时，应对其他部位（头、鼻 窦、腹部和盆腔）进行 CT 检查。 寻找感染灶 14 明确病原体 ? 足量是关键 ? 从 2 个不同的部位取样（中心静脉导管 CVC 和外周或者 2 个外周部位） 如果无 CVC ，应采集不同部位静脉的两套 血标本进行培养。 ① 血培养×２组（１组包括２瓶） ② 尿培养 ? 若有尿路感染症状 ? 若有导尿管留置 ? 若发现异常尿检结果 15 ③ 特殊部位培养 ? 腹泻（艰难梭状芽胞杆菌，肠道保护菌群） ? 皮肤（抽吸 / 活检皮肤病损或伤口） ? 血管通路的表皮部位炎症（常规 / 真菌 / 分枝杆 菌） ? 脑脊液培养 明确病原体 16 明确病原体 ? 胸部影像学检查有病因不明浸润病灶的患者，推 荐经支气管肺泡灌洗 (BAL) 留取下呼吸道灌洗标 本。 ? 病毒培养 粘膜或表皮水疱 / 溃疡损害 咽喉或鼻咽部（呼吸道病毒感染季节性爆发 和伴有呼吸道症状时） 17 初始治疗： ?