有创诊疗、操作知情同意书.docxVIP

双牌县中医院 有创诊疗、操作知情同意书 姓名 性别 年龄 科别 住院号： 病室 床号 术前诊断 拟定于 年 月 日 在 麻醉下行 （检查/治疗），该检查/治疗有发生以下情况的危险性： 1.过敏性休克。 2?各种感染（细菌、真菌、病毒等）。 3?操作部位的损伤出现大出血、脏器穿孔及损伤邻近脏器等。 4?出现或诱发呼吸、循环、心、肝、肾、脑等重要系统或脏器的功能衰竭等 并发症。 5?实施麻醉可引起麻醉并发症或麻醉意外，出现并发症或意外，将会导致功 能残疾、昏迷或死亡。 6?术后功能障碍。 7?空气、脂肪栓塞。 8?发生其他难以预料的，危及患者生命或致残的意外情况。 对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该项检查 /治 疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。 患者或法定代理人签名 与患者本人关系 年 月—日 时 分 医师签名 上级医生签名 谈话地点 年 月 日 时 分 精品文档