危重护理记录单书写要求[汇编].pdfVIP

危重护理记录单书写要求 一、危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危 重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者； 第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患 者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专 科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救 没能及时记录，必须在 6 小时内据实补记，不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、 住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、 脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的 情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签 名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样 的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制:也就是必须在 6 小时内据实完成。危重患者护理记 录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班 次内或是处置完病人后马上完成，不得超过 6 小时 2. 书写的内容及格式:书写的内容和层次应该符合规范要求；格式 要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确， 突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应 该有具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3. 记录的频次: 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照 医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求 2 小时测量血压一次，护士 就应按医嘱要求 2 小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定， 可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每 15～30 分钟记录一次， 但时 隔也不可以过长。我们仍应该 15～30 分钟巡视病人一次， 或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时 隔可以在病情平 稳的情况下适当的延长。 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制:首先应该字迹清楚、 工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。 语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存 在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变 化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且 针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医 疗措施，这些也应该及时地记录。 5. 危重患者出入量的记录:危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮 水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出 液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数 记录在病情观察栏内。有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量， 为了保证计算的准确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入 量。入量中液体应该以毫升计算，流食和水果要记录含水量，固体 的食物应该按水量核算表核算后进行记录。输液时给液量和实入量 的记录方法：应该记录给液的时间、每种液体和药物的名称、给液 量和实入量。记录给液量时写每种液体的名称，记录实入量时可以 缩写为××组，不需要把全组的液体或者药物的名称都写上。危重 患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。 药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是 13 点， 我们给药的名称是阿托品，给液的量是 1 毫升，实入量是 1 毫升， 那在这里给液量可以不写，只写实入量 1 毫升即可。凡需连续输液， 而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和 液体的余量。余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余 时，如果只有一组液体，就可以记录为 “继续给液量 35ml”。如果 为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如 “头孢拉啶液 体继续给液量 100ml，止血敏组液体给液量 70ml”。如何进行液体 出入量的汇总记录？首先，液体出入总量每 24 小时进行总结，每班 小结一次，时间以本班次的工时数为界线；第二，出入量总结时应 该占一行，用蓝黑墨水书写 “××小时出入水量”的字样，并在相 应的栏内书写出入液体的总量,总量下面红色双横线标记。第三，出 入量应该按种类记录在病情栏内。 6. 危重患者病情平稳时如何记录:患者虽然病情危重，但是在本班 次病情是基本稳定的，这种情况我们应该如何记录呢？我们应该按 医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次，我们就应 该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料，例如一般状 态、