车管所体检表.docxVIP

机动车驾驶人身体条件证明 申 姓 名 性别 出生日期 国籍 请 身份证 人 号码 明名称 信 申 息 申 请 / 已 具 有 的 档案编号 请 准 驾 车 型 代 号 人 邮 寄 联系电话 填 地 址 报 申 事 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 照片 项 告 事 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 项 □癔 病 □震颤麻病 □ 精 神 病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 医 疗 机 构 填 写 事 项  红 绿 色 盲 身高（ cm） 辨色力 （医疗机构章） □有 □无 左眼 □是 □否 视 力 是否矫正 年 月 日 右眼 □是 □否 听 左耳 运 动 功 能 障 碍 佩戴助听装置 躯干和颈部 力 □是□否 右耳 □有 □无 左下肢 左上肢 上 下 肢 右下肢 肢 右上肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立□有□无 申请方式 □本人申请 □委托 ___________________________ 代理申请 姓 名 身份证明 号码 委托代理人信息 名称 联系地址 电话 申请人签字： 医生签字： 代理人签字： 填 表 说 明 一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。 二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。 三、本表所设各栏均应认真填写， 不得空项。其中，“本人申告事项” 栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填 写并签字，对于肢体不健全的， 应当写明肢体缺失的部位和程度 “委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。 申请机动车驾驶证的身体条件 按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第 111 号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件： 、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车 型的，身高为 155 厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为 150 厘米以上； 、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨 电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表 5.0 以上。 申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表 4.9 以上； 、辨色力：无红绿色盲； 、听力：两耳分别距音叉 50 厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车 驾驶证； 、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证； 6 、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于 5 厘米。左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。 右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。 、躯干、颈部：无运动功能障碍。 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）