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支气管哮喘时的气道重构 近代认为支气管哮喘是一种特殊的气 道炎症，主要表现为气道高反应与变异性较 大的可逆性气流阻塞，据此已将哮喘划出慢 性阻塞性肺疾病(COPD豹范畴，通常认为后 者有不可逆气道损伤和持久的肺功能损害。 但亦有大量的临床资料显示， 二者病理生理 改变和临床表现有诸多相似或重叠， COPD1 流阻塞可能有部分可逆， 而相当多的哮喘患 者，即使用正规的支气管扩张剂或糖皮质激 素治疗，亦表现程度不同的不可逆气流阻塞。 哮喘气流不可逆阻塞导致临床表现的 复杂多样，增加治疗的难度，并影响疾病的 转归。目前认为，此种改变的主要成因在于 气道的持续性损伤和结构异常，即所谓气道 重构(airway remodeling) 。从病理生理角 度而言，重构是机体对损伤性刺激的一种修 复反应，但修复后的组织结构和功能均与正 常组织不同，如慢性心功能不全时的心肌重 构和COPD勺气道与肺血管重构。目前资料 显示，哮喘的气道重构具有重要的病理生理 学意义，现将有关研究进展综述如下。 一、气道重构的形态学研究 哮喘时气道重构的主要病理学改变为 气道壁的增厚。Bousquet等:1］以支气管 上皮下基底到网状板层结构外缘的距离作 为气道壁厚度的标准，测定哮喘患者与正常 对照者的支气管镜检粘膜活检标本，发现此 厚度在哮喘患者为（土）mm,正常对照者为 （+） mm,且哮喘患者临床积分愈高，基础 一秒钟用力呼气容积（FEV1）愈低，气道壁增 厚愈明显。Bachman等［2］比较了气道壁增 厚的程度，发现致死性哮喘（尸检）〉非致死 性〉COPA正常对照者。气道壁增厚可累及 全部支气管树，但主要发生于膜性和小的软 管性气道（中央气道），与COP匪要累及周 围气道不同:3］。气道壁的各个组份均有异 常改变，如粘膜上皮脱落及平滑肌收缩时粘 膜的“折叠”，粘膜下胶原沉积所致基质成 分增加，平滑肌肥大与增生，外膜新血管形 成与局部血容量增加，粘液腺肥大及粘液分 泌细胞增生等。凡此均造成气道壁面积 (wall area) 普遍增大［4］。 环绕或位于平滑肌内侧的胶原沉积可 使平滑肌收缩时发生更为严重的气道狭窄， 而基质中弹力蛋白降解可削弱气道壁对平 滑肌收缩的抗力:5］。非哮喘患者及正常人 因年龄等因素其气道外径、腔截面积、平滑 肌长度等差异很大，但气道内径和壁面积维 持相对恒定。而在哮喘患者，气道壁面积明 显增加、气道内径缩小:6］。 1.细胞外基质(EM):哮喘气道重构最重 要的组织学改变，表现为EM特别是基底膜 增厚与透明样变。基底膜虽仍保持完整，但 其宽度和密度增加。电镜发现其致密层结构 正常，但网状结构显着增加。用各种抗胶原 抗体作免疫组化研究证实，网状结构的增厚 来源于胶原m、 V以及少量的胶原I和纤维 连结蛋白(Fn)，而层粘连蛋白(laminin)和 胶原W含量正常:7 ］。 研究表明，气道慢性炎症可激活某些细 胞，使其释放生长因子及其他致纤维化因子， 诱导成纤维细胞转化为成肌纤维细胞， 使细 胞增殖加速并合成、分泌细胞外基质成分， 特别是胶原纤维，此种改变是 EMf厚的主 要原因:8-10 ］。 平滑肌：多方面研究发现，哮喘气道平滑肌 增生。Wiggs等:11］观察到哮喘气道平滑 肌较COPIM正常对照者增厚2?3倍。大小 气道的平滑肌截面积均增加。 最近用三维重 建技术揭示平滑肌在大气道的主要表现为 增生，而在小气道主要为肥厚:12］。平滑 肌截面积增加除使气道壁面积增加外， 亦与 支气管高反应性有密切关系。 血管容量：哮喘时气道的上皮下及外膜血管 增生，血容量增加。 Wiggs等［11］测得在 正常气道，血管容量轻度增加（血管扩张）时, 气道腔径只下降％阻力增加％血管容量增 加1倍时，气道阻力也只增加 ％但如伴随 有平滑肌收缩变短（30%）,则同等的血管容 量增加可使气道阻力分别增加 47略日116%, 显然，二者对气道壁增厚和气道高反应性有 协同/累加效应。 以上病理学发现来源于严重哮喘患者 的尸检标本、哮喘患者因其他原因切除肺叶 标本、纤维支气管镜（纤支镜）活检标本以及 动物实验。 此外，X线胸片亦能反映气道壁增厚， 而高分辨率 CT（HRCT更为敏感。有报道HRCT 测出90知勺哮喘患者有气道壁增厚:13 ］。 Paganin等［14］报道HRCT市扫描显示72% 的哮喘患者有异常发现，包括粘液嵌塞、小 叶萎陷、支气管扩张、支气管壁增厚、腺泡 型肺不张。用甲基泼尼松治疗2周后粘液嵌 塞、小叶萎陷等消失，而气道壁增厚仍存在。 但亦有报道用HRCTW定中间支气管壁厚度 和外径，在有无气流阻塞的哮喘患者之间， 以及与正常人比较差异均无显着性，提示 HRCT乍为定量分析手段尚嫌不够敏感 ［15］。 二、气道重构与肺功能损害 综合近年研究资