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护理管理制度(压疮)
压疮是人体局部组织因长时间受压和血液循环障碍,导致局
部持续缺血、缺氧、营养不良,进而出现皮肤和软组织的溃烂和
坏死。压疮可影响疾病的转归甚至威胁病人的生命。规范压疮管
理流程及压疮报告、难免压疮申报等制度,实施二级护理管理和
监控,是有效预防和管理压疮的关键。为预防压疮及对已患和难 免压疮进行有效管理,现制订我院压疮管理制度,要求如下: 一、压疮管理组织架构
(一)二级管理网络构成:护理部主任一护士长二级压疮管理 构架。
一级管理:护理部负责对全院的压疮监控、指导及管理。 二级管理:护士长负责对所管辖科室的压疮监控、指导及管 理。
(二)病区组织管理:
护士长:负责对本科室压疮的监控、指导及管理。 责任护士:负责对所管病床压疮病人的监控和管理,必要时 报告护士长。
二、压疮风险评估与报告制度
(一)新入院病人,责任护士在本班内填写《压疮危险因 素评估表》进行首次评估,以筛查高危人群进行重点预防。
1、 Braden 总分 6~ 23 分,评分> 16 分的,入院时评估一次, 若病情发生变化时随时评估。
2、 评分≤ 16 分,提示轻度危险, 责任护士每周至少一次动态 评估,上报病房护士长并给予护理措施,根据病情变化作 好护理记录。
3、 评分≤ 12 分,提示高度危险,根据病情变化随时进行评估 或填写《难免压疮危险申报表》上报病房护士长及科护士 长,告知家属,作好护理措施及护理记录。
(二)转入压疮高危病人、住院病人病情变化、手术病人手术 时间超过 4 小时,责任护士填写《压疮危险因素评估表》 进行动态评分,上报护士长并给予护理措施,根据病情变 化作好护理记录。
(三)院内发生压疮或院外带入压疮须立即报告护士长,与家 属沟通签字,记录在护理记录中,科室填写《压疮评估 申报表》, 并在 24h 内(节假日除外)上报科护士长及 时安排会诊,核查后在《压疮评估报告表》上签字确认。
(四)患者转科时,转出科室将《压疮评估报告表》随病历一 同交至转入科室继续填写。科室之间做好交接记录并双 方签字确认,与家属沟通签字,报告护士长,记录在护 理记录中。
(五)难免压疮的评估:
1、 虽经精心护理,但因患者某些自身原因,如:重要脏器 功能衰竭、昏迷、偏瘫、高位截瘫、骨折术后、生命体征 不稳定等病情需要严格限制翻身的基本条件,并存高龄
≥ 70 岁)、白蛋白小于 30g/L 、极度消瘦、高度水肿、
大小便失禁、依从性差等其他条件。
2、 难免压疮申报条件:基本条件 +其他条件 2 项及 2 项以上
3、 难免压疮申报程序: 责任护士填写 《难免压疮危险申报表》 告知患者家属,护士长现场评估确认为难免压疮,对潜在 护理问题提出注意事项并给予指导。对疑难及特殊病例, 护士长制订皮肤护理计划并实施。
(六)护士长每周 1—2 次到科室进行已患压疮及难免压疮患者 床边评估,提出护理措施及督促措施的落实。分析压疮发 生原因、治疗、护理、转归情况。
(七)护士长每月填写压疮统计上报表,将出院、转科或死亡 患者《难免压疮危险申报表》、《压疮评估报告表》及 时交至护理部。
压疮危险因素评估表
床号: 姓名: 性别: 年龄:
住院号: 诊断: 入院日期:
压疮发生危险因素评估表( Barden 评分表)
预防措施:
分值
项目
1分
2分
3分
4分
评估日期
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
卧床
轮椅
偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
摩擦力和剪切力
有问题
有潜在问题
无明显问题
总评分
注: 15-18 分:轻度危险; 12-14 分:中度危险; 10-11 分:高度危险; 9 分以下:极度危险
评分≤ 18 分,患者有发生压疮的危险,建议采取预防措施 ;评分≤ 14 分,每周评估一次
难免压疮申报( Barden 评分 12 分以下): □是 ,□ 否
1、一般处理□: 视病情定时变换体位 + 保持床单元清洁、 干燥、平整 +保持皮肤清洁干 燥+严格交接班,详细观察记录皮肤情况。
2 、二级处理□:一般处理 +卧气垫床或局部减压措施。
3、其它措施:
使用说明:
1、压疮易患人群包括:患神经系统疾病者;老年人;肥胖者;身体衰弱、营养不佳者; 水肿者;疼痛病人;石膏固定病人;大小便失禁病人;发热病人;使用镇静剂病人。
2、评分≤ 18 分应填写《压疮危险因素评估表》 ,在相应栏内填写分值;评分 12 分以下 应填写《难免压疮申报与监控记录》 ,上报护理部。
填表人签字:填表日期:护士长签字:
填表人签字:
填表日期:
护士长签字:
压疮报告与监控记录
科室
床号
姓名
性别
年龄
住院号
诊断:
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