肝功能不全患者的给药专项方案调整.docVIP

肝功效不全患者给药方案调整　　1.肝功效评定方法　　（1）用生化指标评价肝功效损害　　——常见指标有ALT、AST、ALP和BIL。　　当：ALT＞3 ULN →肝损害敏感而特异指标。　　ALT＞8～10 ULN →肝功效严重损害。　　或：ALT＞3 ULN 且 BIL＞2 ULN时→肝功效严重损害。 　　（2）用Child –Turcotte－Pugh（CTP）评分作为肝功效不全分级评定系统。　　——以腹水、脑病、营养情况、血清胆红素和血清白蛋白等5项指标为依据。 表4-10 CTP评分计分标准 项目 1分 2分 3分 血清白蛋白（g/L） ＞35 28～35 ＜28 血清总胆红素（μmol/L） ＜34.2 34.2～51.3 ＞51.3 凝血酶原时间（秒） ＜4 4～6 ＞6 肝性脑病（级） 0 Ⅰ/Ⅱ Ⅲ/Ⅳ 腹水 无 少许/中量 大量 　　注：5～6分为CTP A级 或 轻度肝功效不全；　　7～9分为CTP B级 或 中度肝功效不全；　　10～15分为CTP C级 或 重度肝功效不全。 　　2.肝功效不全调整剂量方法　　（1）依据生化指标调整剂量　　见下表。　　（2）依据CTP评分调整剂量　　A级患者 用正常患者50%维持剂量；　　B级患者 用维持剂量25%；　　C级患者 应使用经临床试验证实安全性好或药动学不受肝病影响或可进行有效监测药品。 表4-11 肝功效不全时基于生化检验结果进行剂量调整方法及部分药品 药品名称 剂量调整方法 药动学信息 尼美舒利 出现黄疸或ALT或AST＞3ULN：停药 PB:99%，经肝代谢 胺苯吖啶 BIL＞34μmol/L：剂量减半 PB:97%，经葡萄糖酸苷结合反应代谢 比卡鲁胺 ALT或AST＞3ULN：禁用 PB:98%，经CYP酶代谢和葡萄糖酸苷结合反应代谢 柔红霉素 BIL为25～50μmol/L：剂量减半BIL＞50μmol/L：剂量减半 关键经肝代谢，经胆汁（约40%）和尿排泄 多西她赛 ALT或AST＞1.5ULN或ALP＞2.5ULN：剂量减25%；ALT或AST＞3.5ULN或ALP＞6ULN：禁用 PB:95%，经CYPA4代谢，肝功效不全时清除率下降 来氟米特 ALT升高为正常值2～3倍：剂量减半假如继续升高或仍维持在80～120U/L：停药 PB:99.3%，经肝代谢 去甲氧基柔红霉素 BIL为20～34μmol/L：剂量减半BIL＞34μmol/L：禁用 PB:96%，有肝毒性 伊马替尼 ALT或AST＞5ULN或BIL＞3ULN：停药 PB:95%，经CYP3A代谢 长春碱 BIL＞51.3μmol/L：剂量减半 PB:高，关键经肝CYP3A4代谢为活性代谢产物 长春新碱 BIL＞51.3μmol/L：剂量减半 PB:高，经肝代谢，关键经胆汁排泄 伊立替康 BIL＞3ULN：禁用 PB:30%～68%，11%～25%，经肝代谢，25%经肾和胆汁排泄 　注：排除其它原因后——　　当：1 ULN＜ALT/AST/ALP/BIL≤3 ULN时，考虑降低药品剂量或加保肝药，如葡醛内酯、肌苷等；　　当：ALT/AST/ALP/BIL＞3 ULN时，应考虑停药，并禁用化学结构类似药品。 表4-12 依据CTP评分调整剂量药品 药品 推荐剂量 CTP评分5～6分 CTP评分7～9分 CTP评分10～12分 阿巴卡韦 NA 200mg bid 不提议使用 氨普那韦 450mg q12h 300mg q12h 　 阿那格雷 NA 起始剂量0.5mg/d 尚无资料，慎用 阿扎那韦 NA 每日300mg 不提议使用 托莫西汀 NA 剂量减半 剂量减至1/4 卡泊芬净 NA 念珠菌感染35mg/d；侵袭性曲菌病：负荷剂量70mg，维持剂量50mg/d， 不提议使用 达非那新 NA 每日剂量不超出7.5mg 不提议使用 埃索美拉唑 NA NA 最大剂量20mg/d 艾司佐匹克隆 NA NA 起始剂量1mg 呋山那韦 NA 700mg bid 不提议使用 加兰她敏 NA 不超出16mg/d 不提议使用 来曲唑 NA NA 2.5mg隔日1次 氧氟沙星 NA NA 最大剂量400mg/d 昂丹司琼 NA NA 不超出8mg/d 毛果芸香碱 NA 起始剂量5mg bid，如耐受可增加剂量 不提议使用 金刚乙胺 NA NA 100mg/d 西地那非 NA 起始剂量25mg 不提议使用 西罗莫司 减至正常剂量2/3 减至正常剂量2/3 减至正常剂量2/3 替加环素 NA 　 负荷剂量100mg，维持剂量25mg q12h 伐地那非 NA 起始剂量5mg bid，最大剂量10mg/次 不提议使用 文拉法辛 NA 剂量减半 减量最少50% 伏立康唑