乳腺癌放疗诊断及治疗统一标准作业流程.docVIP

肿瘤科乳腺癌术后放疗（） 一、标准住院步骤 （一）适用对象。 第一诊疗为乳腺癌。 1、行乳腺癌根治术或改良根治术后，有以下指标：1）局部和区域淋巴结复发高危患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性≥4个；2）T1、T2有1-3个淋巴结阳性同时含有高危复发原因者。 2、保乳术后标准上全部含有术后放疗指征。 （二）诊疗依据。 病理学明确为乳腺癌。 （三）进入路径标准。 第一诊疗为乳腺癌： 1、行乳腺癌根治术或改良根治术后，有以下指标：1）局部和区域淋巴结复发高危患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性≥4个；2）T1、T2有1-3个淋巴结阳性同时含有高危复发原因者。 2、保乳术后标准上全部含有术后放疗指征。 当患者合并其它疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊疗临床路径步骤实施时，能够进入路径。 （四）标准住院日。 10-42天。 住院期间检验项目。 1.必需检验项目 （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功、电解质； （3）乳腺及引流区淋巴结彩超、胸片或胸部CT、心电图； 2.依据患者病情进行检验项目 （1）ECT全身骨扫描； （2）提醒肿瘤有转移时，相关部位CT、MRI； （3）合并其它疾病需进行相关检验：如心肌酶谱、二十四小时动态心电图、心肺功效检验、BNP等； （五）诊疗方案选择。 1.常规放疗。 2.适形或调强放疗。 3.放疗期间可选择诊疗：必需升血和皮肤保护剂等。 （六）出院标准。 1.放疗计划制订完成，病情稳定，生命体征平稳。 2.没有需要住院处理并发症及合并症。 （七）变异及原因分析。 1.诊疗中出现局部皮肤严重放射性皮炎、放射性肺炎等需要延长住院时间增加住院费用。 2.伴有其它基础疾病或并发症，需深入诊疗及诊疗或转至其它对应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。 3.医师认可变异原因分析。 4.其它患者方面原因。 二、临床表单 适用对象：第一诊疗为乳腺癌（ICD-10：C30.08）； 患者姓名:性别:年纪:门诊号:住院号: 住院日期: 年月日出院日期:年月日标准住院日: 天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天 诊 疗 工 作 问询病史 体格检验 开出各项检验检验项目 完善医患沟通和病历书写 上级医师查房 查看检验/检验汇报，看有没有放疗禁忌 上级医师查房，并制订放疗方案，交待放疗不良反应及注意事项 完善病历书写 放疗计划制作 签署放疗同意书 介绍放疗副作用及相关注意事项 放疗复位及摆位 上级医师查房，完善病历书写 重 点 医 嘱 长久医嘱： 肿瘤科护理常规 二或三级护理 饮食 依据患者通常情况给对应诊疗 临时医嘱： 血常规 生化 肿瘤标志物 心电图 尿液分析 粪便常规±隐血 骨扫描 依据病情选择：消化道造影/胃镜/胸部CT/腹部CT/腹部彩超/脑MRI 其它 长久医嘱： 肿瘤科护理常规 二或三级护理 饮食 依据患者通常情况给对应诊疗 临时医嘱： CT定位扫描 必需时体膜制作 其它 长久医嘱： 肿瘤科护理常规 二或三级护理 饮食 依据患者通常情况给对应诊疗 临时医嘱： 放疗收费 护理工作 按入院步骤做入院介绍 入院评定 进行入院健康教育 抽血，大小便常规检验 指导患者到相关科室进行检验并讲明多种检验目标 进行放疗期间饮食、防护及心理宣传教育 指导患者到放疗中心进行预约及放疗 进行放疗期间饮食、防护等健康宣传教育 变异 □无□有，原因： □无□有，原因： □无□有，原因： 护士 署名 医师 署名 时间 住院第5-8天 住院9-10天 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察放疗反应，立即给处理 定时复查血常规，必需时复查肝肾功 完善病历书写 依据患者检验结果及病情是否决定出院 若出院，则交待出院随访事宜，并开具出院证实 若病情不许可出院，依据病情制订下一步诊疗方案 完善病历书写 重 点 医 嘱 长久医嘱： 肿瘤科护理常规 二或三级护理 饮食 依据患者通常情况给对应治 临时医嘱： 血常规 生化 其它 长久医嘱： 肿瘤科护理常规 二或三级护理 饮食 依据患者通常情况给对应诊疗 临时医嘱： 血常规 生化 出院 （若不能出院）依据病情制订对应诊疗方案 护理工作 观察放疗区域皮肤、上肢及食管反应 抽血 放疗期间心理和生活护理 进行放疗期间饮食、防护等健康宣传教育 帮助患者办理出院手续 进行出院后饮食、防护等健康宣传教育 变异 □无□有，原因： □无□有，原因： 护士 署名 医师 署名 （有条件单位患者也能够在门诊诊疗）