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生活自理能力（ ADL ）评估单（ Barthel 指数）
床号：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
诊断
项目
评分标准
评估
评估
评估
日期
日期
日期
日常活动项目
独立
部分独立或需要
需要很大
完 全
部分帮助
帮助
依赖
进餐
□ 10
□ 5
□ 0
洗澡
□5
□ 0
修饰（洗脸、刷牙、
刮脸、梳头）
□5
□ 0
穿衣（包括系鞋带等）□ 10
□ 5
□ 0
□ 10
□ 5（每周少于 1
□0（失
可控制大便
次失控）
控）
□ 10
□ 5（每 24h 少于
□0（失
可控制小便
1 次失控）
控）
用厕（包括擦净、整
□ 0
□ 10
□ 5
理衣裤、冲水）
床旁椅转移
□ 15
□ 10
□ 5
□ 0
平地行走 45m
□ 15
□ 10
□ 5
□ 0
上下楼梯
□ 10
□ 5
□ 0
总得分：
评估人：
说明：
日常生活功能评估
-如果总分＜ 60
分，需要协助完成日常生活
评分结果：满分
100 分。
＜20
分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；
20~40 分为生活需要很大帮助；
40~60 分为生活需要帮助；
＞ 60 分为生活基本自理。
Barthel 指数得分 40 分以上者康复治疗的效益最大。
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