急性冠脉综合症的诊断与治疗.ppt

急性冠脉综合症的诊断与治疗 南方医科大学南方医院 吴平生 ACS with persistent ST-segment elevation ACS without persistent ST-segment elevation CK- MB or Troponin （ 90% 的梗死相关冠脉为血栓性塞） 包括变异性心绞痛和 UA 中一过性 ST↑ (ST↑ 持续时间＜ 30min, 无演变规律 ) Troponin elevated or not NSTEMI: CK- MB≥ 正常上限 2 倍 cTnT(cTnI)≥0.1μg/L （ 20-40% 的 IRA 血栓性闭塞） UA: 10% 的 IRA 为血栓性闭塞） ST 抬高性急性心肌梗死 (ST Elevated Myocardial Infarction, STEMI) AMI 的病理生理 急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤的程度 40 Minutes Nonischemic 3 Hours Ischemic (Viable) 6 Hours Necrotic § 胸痛起病 突发胸骨后压榨样疼痛，伴出大汗，用硝酸甘 油含服不能缓解 AMI 的临床表现 胸痛放射到 颈部 、肩部、上肢、 牙齿 、嚼肌、 背部、上腹部 § 伴随症状 晕厥、休克、急性左心衰 ST 抬高的 AMI 的心电图改变 1 ．心肌缺血 相邻两个以上导联新出现 ST ↑ （ V1V2 或 V3 ≥ 0.2mv ，其他 ≥ 0.1mv ） 2 ．心肌坏死 相邻 2 个以上导联 Q 波 ≥ 30ms ，深度至少 1mm 3. 新出现的 L BBB 或可疑新出现的 L BBB 急性广泛前侧壁心肌梗死 急性下壁、右室心肌梗死 病人的最初评估 Initial Patient Evaluation 1 . 病史采集 胸痛情况及伴随症状 病史 : 心绞痛 ( 稳定 / 不稳定 ) 、 MI 、 CABG 、 PCI 高血压、糖尿病 临床脑血管病 ( 面 / 肢体无力或运动受限、面 / 肢体麻木 或感觉丧失、共济失调或眩晕 ) 有无 主动脉夹层 (AD) 可能 有无出血危险 2. 体检 : 可帮助确定诊断，估计 STEMI 部位、程度和并发症 针对神经系统的简短检查 , 寻找卒中和认知障碍证据 3 . 心电图 : 到达 ED 后 ,10 分钟内完成 12 导 ECG 如最初 ECG 不能确定为 STEMI, 但病人仍有症状 每 5-10 分钟 记一次 ECG, 或 12 导 ECG 连续监测 下壁 MI 应记录右室、后壁导联 ECG 4. 实验室检查 常规实验室检查 心肌损伤的血清标记物检查 心脏特异的肌钙蛋白应作为 STEMI 病人合并心 肌损伤的最佳评价指标 当明确 STEMI 诊断后 , 不要等血清标记物检查结果 就应启动再灌注治疗 心肌损伤的血清标记物可提供预后和溶栓成功再 灌注的信息 5. 影像学检查 床边 X-ray, 不要因此拖延再灌注治疗时间 当不能除外 AD 时 -- 床边 X-ray 、经胸 / 经食道 超声、对比 CT/MRI 床边超声有利于 STEMI 确诊和危险分层 , 特别在 伴有 LBBB 、起搏、疑后壁 MI 伴前壁 ST 下移的病人 AMI 的血清心肌标记物 1. 肌红蛋白最早出现，数小时达高峰； 2. CK-MB 连续两个样本超过正常； 3 ．肌钙蛋白 T 或 I （ c