病例汇报一例h7n9流感病毒感染患者的救治.ppt

SKL Respir Dis 重症病例 ? 肺炎合并呼吸功能衰竭（ PaO2 ＜ 60mmHg 或其他器官功能衰竭者为重 症病例 病例汇报一例 H7N9 流感病毒感染患者的救治 病 史 ? 主诉：发热 6 天，呼吸困难 2 天加重 1 天 ? 35 岁，女性，家庭主妇 ? 2013 年 3 月 13 日 出现发热， T 高达40℃ ? 偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛 ? 3 月 15 日当地医院“阿奇霉素”等治疗 ? 3 月 18 日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次 到当地医院就诊 2 3 月 18 日胸片 3 3 月 18 日化验检查 ? 血常规： 白细胞 1.2*10 9 /L ，淋巴细胞 4% ? 肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L ? CK-MB ： 110 ng/ml ? 肌酸激酶： 5400IU/L ? 肾功能： 正常 ? 乙肝病毒检测： 小三阳 4 既 往 史 ? 抑郁症病史两年，口服氯氮平 ? 肥胖 ( 165cm 90kg ，体重指数： 33 ) ? 家禽等接触史：发病前 4 天曾到 菜场购买活鸡 5 ? “头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气 ? 胸闷、呼吸困难加重， SpO2 监测显示其降低至 80% ， 3 月 19 日改为有创机械通气 ? 吸出大量淡血性稀薄痰液 ? 呼吸机条件： FiO2 80% ， PEEP12cmH2O ， SpO2 88%-91% ， Vt450ml ， Pplat 32cmH2O ? 于 3 月 20 日 转入我科 3 月 18 日 -19 日主要治疗 6 入院查体 ? 镇静 ? HR85 次 / 分 Bp 135/78mmHg SpO2 90% ? 呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音 ? 心脏、腹部查体 (-) 7 ? 动脉血气： PH 7.421 、 PCO 2 31.3 、 PO 2 69 FiO2 100 、 HCO 3 - 20.5 、 Lac 1.3 ? 心脏指标： TNI 0.034ng/ml 、 CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml ； ? 生化： ALT 68iu/l 、 AST 163iu/l 、 CK 4250iu/l CRP 220ng/ml 3 月 20 日化验检查 8 病史特点 ? 中年女性 ? 高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛 ? 白细胞减低，淋巴细胞减低 ? 轻度肝功能异常 ? 肌酸激酶升高 ? 发病后快速进展为严重呼吸衰竭 (5 天出现 呼吸衰竭 ) ? 冬春交替时节 9 入院诊断 ? 重症肺炎 ? 急性呼吸窘迫综合征 ? 病毒性心肌炎 ? 急性肝功能损伤 ? 抑郁症 10 胸 片 3 月 18 日 3 月 20 日 11 病情分析 ? 肺炎致病菌： 病毒？咽拭子采样 血液检查 非典型病原体？血清抗体检测？ 痰涂片和痰培养 ? 呼吸衰竭： 重度 ARDS 12 治 疗 ? 抗感染： 抗病毒 + 哌拉西林 / 他唑巴坦 ? 抗氧化剂： N- 乙酰半胱氨酸、维生素 C ? 加强痰液引流： 物理治疗、化痰 ? 免疫增强： 胸腺肽 + 丙种球蛋白 ? 器官功能支持： 维持组织灌注、保肝、维护肠道功能 ? 其他： 白蛋白、维持内环境稳定 ? 院内感染监测和防控 ? 呼吸功能支持 13 重度 ARDS- 肺保护性通气模式 ? 容量控制通气 ? 呼吸力学监测 Vt 320 FiO 2 100 15 PEEP 91 C 22 Ppalt 30 R 13.3 SpO2 14 ? Sp02 95%-98% ， HFOV 条件下降 ? 无发热 ? 稀血痰减少，白色粘痰 ? 感染性休克好转 ? 转氨酶下降 ? 肌酸激酶下降 ? 3 月 22 日下午停 HFOV ，改为常频通气 ? 3 月 24 日痰涂片 G- 杆菌 3 月 21 日 -24 日病情变化 17 3 月 23 日胸部 CT 18 ECMO + 俯卧位通气 19 ? 体温 39 度 ? 痰液淡黄色粘痰 ? 继发感染：肺部？血流？ ? 拔除深静脉导管，血培养 + 痰培养、痰涂片 ? 停哌拉西林 / 他唑巴坦 改为亚胺培南 / 西司他丁 + 头孢哌酮 / 舒巴坦 + 万古霉素 ? 3 月 25 日咽拭子检测回报流感病毒阳性 3 月 25 日病情变化 20 体温变化 21 病情变化 ? 26 日痰培养回报：鲍氏不动杆菌 (MDR) ? 27 日卫生部专家组会诊： 停用亚胺培南 / 西司他丁和万古霉素 头孢哌酮 / 舒巴坦 + 替加环素 + 达托霉素 + 卡泊芬 净 ? 继续抗病毒治疗 ? 氧合下降， ECMO+HFOV 治疗 22 10 12 /l WBC 变化 23 PaO 2 变化 24