检验科质量及安全学习管理工作总结计划计划.docxVIP

2017 年检验科质量与安全管理工作计划 以“二甲复审”为中心， 把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为检验科管理的核心内容，检验科根据等级医院复审的相关标准，结合我科室的工作情况，不断提高医疗质量，保障医疗安全，提高全科工作素质，努力完成科室各项工作任务。具体工作计划如下。 一、 制定依据 1、卫生部《二级综合医院评审标准（ 2012 年版）实施细则》 2、省、市、区卫生主管部门的有关管理文件 二、组织体系 1、任命副高职称 XXX，任科室质量与技术主管， 负责科室的全程质量管理及报告单的审核， 报告单的解释工作，在科室管理中起到指导、督查的作用。 2、确立了三名专业组长在科室管理工作中的地位，科室日常工作得以顺利开展。 3、根据工作岗位性质， 对科室质量与安全管理进行了分组。 XXX负责“输血管理组” 及“院感管理组”；XXX 负责“质量管理组” ；XXX负责“安全管理组”及“设备管理组” 。每月初各小组对上月各自负责的工作进行检查，找出问题，提出整改措施，然后科室利用一个下 午时间进行讨论发言，对上个月改进的问题落实情况进行汇报，并提出下个月要持续改进的问题。 三、科室质量考核标准 （一）检验科医疗质量督查考评标准（ 100 分） 分 考评内容 评分方法 扣 分 及 得 项目 理由 分 值 一 、 认真执行《执业医师法》及相关 发生违法执业事件（如：非注册 依 法 规定，依法执业。 医师独立当班、无证人员单独操 5 作），该项不得分。 行 医 5 分 听、查、看、访核心制度执行情 5 相关核心制度执行情况。 况，不落实一个扣 2 分，落实不 到位一个扣 1 分 二 、 建立临床随访制度，与临床医生 查看登记本，要求每月至少有一 密切联系，必要时参加临床病例 次联系讨论，无记录不得分，记 质 量 讨论，及时对所征求到的意见、 录不全扣 2 分，对疑难病例、疑 5 管理 建议进行认真的总结及改进。认 难检验项目进行专门讨论，并有 （ 75 真落实疑难病例讨论制度。 记录。查记录，有不讨论扣 2 分 新技术准入及监督管理制度 开展未准入的新医疗技术 1 项扣 分）5 1 分，超过单项分值扣总分。 报告单书写质量 , 要求报告方式 随机抽查 100 份报告单发现一份 9 规范，无涂改，报告日期完整， 不合格扣 0.1 分 清楚。 1 检验报告及时：急诊临检≤ 30 分 钟。急诊生化免疫项目≤ 120 分 分 7 发现一例不合格扣 0.1 钟。生化、免疫常规项目≤ 24 小 时发报告。 开展室间质控及室内质评，室间 查看室间质评结果要求 PT 大于 质评结果要求 PT大于 80%。生化 80%。生化室内质评有记录。 不达 室内质评有记录。 标不得基础分 5 检验结果准确准确率大于 98% 检查一次不合格扣 1 分 1，住院生化，免疫标本验收登记 6 健全重要标本验收登记制度，不 制度。2，不合格标本及时性反馈 合格标本反馈制度 . 制度。3，无标本丢失。 无记录扣 0.5 分，丢失标本扣 1 分。 5 检验项目执行有关操作规程和质量 检查有关操作规程，发现一项不 标。。 合格扣 0.5 分。 3 操作人员使用仪器前经技术培训 检查有关记录，发现一次扣 1 分。 和考核合格。 2 定期对设备进行维护和保养记 检查有关记录，发现一次扣 1 分。 录。 5 使用诊断试剂必须有生产批准 检查有关记录，发现一次 1 分。 号，有效期内使用。 3 请示报告制度，首次开展的新技 未审批一项扣 1 分。 术需报医务部准入审批。 2 采用国家法定计量单位。 检查报告单，无扣 2 分。 3 科室医疗质量控制小组每月活动 查质量控制小组活动记录，缺记 一次，并有书面记录。 录不得分 。 认真执行“危急值”报告制度。 未登记一次扣一分，登记不全扣 四、患者 5 0.5 分，医师未处理和记录扣一 安全 分。 三 、 认真落实不良事件报告制度（包 漏报 1 次扣 0.5 分。 括输血不良反应、药品不良反 5 患 者 应）。 安全 熟悉《侵权责任法》、《医疗事故 发生 1 例主要责任以上医疗损害 15 处理条例》内容要求及相关卫生 事件该项不得分（医学会鉴定或 5 法律法规，认真落实防范医疗纠 医院医疗损害委员会认定） ，次要 纷及事故发生的相关制度和措 责任扣 3 分，轻微责任扣 2 分。 施。 2 科主任认真履行外出登记报告制 外出未报告，一次扣 1 分；期间 四 、 5 发生重大事故的不得分。 度。 其它 医师外出会诊登记、审批手续是 发现擅自外出会诊，该项不得分， 5 分 发生不良后果的由个人承担责 否齐全。 任。 （二）输血质量管理与持续改进（ 100 分） 实 项目 分 评分方法 扣分及理 考评内容 得 值 由