《生存质量测定量表简表》.docxVIP

生存质虽测定虽表简表 (QOL-BREF) 填表说明： 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、 健康情况以及日常活动的感觉如何 请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自 己真实感觉的那个答案。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有 问题都只是您最近两星期内的情况。请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最 适合您情况的答案。 (G1 ) 您怎样评价您的生存质量？ 很差 差 不好也不差 好 很好 1 2 3 4 5 2. (G4)您对自己的健康状况满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 很满意 1 2 3 4 5 下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉 3. (F1.4) 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗? 根本不妨碍 很少妨碍 有妨碍(一般) 比较妨碍 极妨碍 1 2 3 4 5 4. (F11.3) 您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗? 根本不需要 很少需要 需要(一般) 比较需要 极需要 1 2 3 4 5 5. (F4.1)您觉得生活有乐趣吗? 根本没乐趣 很少有乐趣 有乐趣( 般) 比较有乐趣 极有乐趣 1 2 3 4 5 6. (F24.2)您觉; 得自己的生活有意义吗？ 根本没意义 很少有意义 有启、乂 (般) 比较有意义 极有意义 1 2 3 4 5 7. (F5.3)您能集中注意力吗? 根本不能 很少能 能(一般) 比较能 极能 1 2 3 4 5 8. (F16.1)日常生活中您感觉安全吗? 根本不安全 很少安全 安全(一般) 比较安全 极安全 1 2 3 4 5  很差差不好也不差好123415. (F9.1)您行动的能力如何?卜面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。很好很不满意不满意既非满意也非不满意很满意 很差 差 不好也不差 好 1 2 3 4 15. (F9.1)您行动的能力如何? 卜面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。 很好 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 很满意 1 2 3 4 5 16. (F3.3) 您对自己的睡眠情况满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 很满意 1 2 3 4 5 17. (F10.3)您对自己做日常生活事情的能力满意吗? 18. (F12.4) 很不满意 您对自己的工作能力满意吗 ？ 不满意 既非满意也非不满意 满意 4 很满意 5 根本不好 很少好 好(一般) 比较好 极好 1 2 3 4 5 卜面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。 10. (F2.1)您有充沛的精力去应付日常生活吗? 根本没精力 很少有精力 有精力(一般) 多数有精力 兀全有*目力 1 2 3 4 5 11. (F7.1) 您认为自己的外形过得去吗? 根本过不去 很少过得去 过得去( 般) 多数过得去 完全过得去 1 2 3 4 5 12. (F18.1) 您的钱够用吗？ 根本不够用 很少够用 够用(一般) 多数够用 完全够用 1 2 3 4 5 13. (F20.1)在日常生活中您需要的信息都齐备吗 根本不齐备 很少齐备 齐备(一般) 多数齐备 完全齐备 1 2 3 4 5 根本没机会 很少有机会 有机会(一般) 多数有机会 1 2 3 4 14. (F21.1)您有机会进行休闲活动吗? 完全有机会 5  19. (F6.3) 您对自己满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 很满意 1 2 3 4 5 20. (F13.3)您对自己的人际关系满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 很满意 1 2 3 4 5 21. (F15.3)您对自己的性生活满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 很满意 1 2 3 4 5 22. (F14.4)您对自己从朋友那里得到的支持满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 很满意 1 2 3 4 5 23. (F17.3)您对自己居住地的条件满意吗 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 很满意 1 2 3 4 5 24. (F19.3)您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 很满意 1 2 3 4 5 25. (F23.3)您对自己的交通情况满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 很满意 1 2 3 4 5 卜面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度。 26. (F8.1)您有消极感受吗？(如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁 ) 没有消极感受 偶尔有消极感受 时有时无 经常有消极感受 总是有消极感受 1 2 3 4 5 此外，还有三个问题： 101.家庭摩擦影响您的生活吗 ？ 根本不影响 很少影响 影响(一般) 有比较大影响 有极大影响 1 2 3 4 5 102.您