流行性腮腺炎流行病学个案调查表.docxVIP

腮腺炎流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病 例编码口口口口 1. 病例基本情况 1.1 病人姓名： 1.2 病人性别 （ 1）男 （ 2）女 口 1.3 出生日期： 年 月 日 1.4 发病日期： 年 月 日 1.5 家长姓名： 1.6 病例户口类型 （1）本县（区）（ 2）本省 （ 3）外省 口 1.7 病例户口所在地： 省 县 1.8 现家庭住址： 省 县 乡 村 1.9 病例就诊医院 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （ 4）乡 级 （5）村级 （ 6）未就诊 口 1.10 病例报告单位： 1.11 病例报告日期： 年 月 日 临床症状和体征 2.1 发热 （ 1）体温 ℃ （ 2）无 （3）不清楚 口 2.2 腮腺非化脓性肿胀 （ 1）有 （ 2）无 （3）不清楚 口 2.3 其他唾液腺非化脓性肿胀 （1）有（ 2）无 （ 3）不清楚 口 2.4 含酸性食物胀痛加剧 （1）有 （ 2）无 （3）不清楚 口 2.5 脑膜刺激征 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 2.6 睾丸胀痛 （1）有，为单侧 （2）有，为双侧 （ 3）无 （4）不清楚 口 实验室资料 3.1 病人血标本采集 （ 1）是 （ 2）否 口 3.2 采集日期： 年 月 日 3.3 腮腺炎特异性抗体 （ 1）阳性 （ 2）阴性 口 流行病学资料（调查生病前 7 天内情况） 4.1 当地有无同样病例发生 （ 1）有 （2）无 口 4.2 发病前 2-3 周与同样病例有无接触 （ 1）有（ 2）无 口 4.3 如有接触， 接触方式 （1）同住（ 2）陪护 （3）同校 （4） 同班级 （5）其他 口 4.4 家庭内有无同样的病人 （ 1）有 （ 2）无 （3）不详 口 4.5 如家庭内有同样的病人，填写下表 患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况 4.6 是否接种过腮腺炎疫苗 （ 1）是 （2）否 （3）不知道是 否接种过 口 4.7 如果接种过，最后一次接种时间： 年 月 日 4.8 接种依据 （1）接种卡 （2）接种证 （3）询问 口 4.9 发病前 3 周或病后去过何地 （ 1）学校 （2）幼儿园 （3） 串门 （ 4）公共场所（ 5）其他： 口 4.10 病人隔离 （1）是 （ 2）否 口 4.11 如隔离，隔离地点 （ 1）医院 （ 2）在家 （3）其他： 口 4.12 隔离开始时间： 年 月 日 口 口口口口口口口 4.13 隔离结束时间： 年 月 日 口 口口口口口 4.14 与患者密切接触者的人数： 人 4.15 根据密切接触者的情况，填写下表 姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间 医学观察结果 小结： 调查者单位：  调查者： 审查者：  调查时间：  年 月 日