疑难病例讨论3.docVIP

儿科疑难病例讨论记录 时 间 2013.3.09 地 点 儿医办 主持人 姚伟光 讨论目的 诊断与治疗 参 加 人 员 倪美良（主任医师） 姚伟光（副主任医师） 徐佩华（主治医师） 姜英（主治医师） 徐芝海（中医师） 朱祎宏（主治医师） 江春燕（主治中医师） 刘丹（医师） 程诗亮（主治医师） 竺青华（主治中医师） 介绍病情： 程诗亮主治医师：肖一鸣，男，8岁，汉族，住院号：117889，长兴县雉城镇人，因“发热伴右耳疼痛四日”于2013年3月5日来我院就诊，门诊拟“急性扁桃体炎、中耳炎”收住入院。 患儿发热无明显诱因，体温最高达40℃以上，热型不规则，伴头痛及右耳疼痛，无寒颤抽搐，无明显咳嗽咳痰，无气促喘息，无腹泻呕吐等症状。曾在发病第二日来我科门诊就诊，予磺苄西林及阿奇霉素针静滴诊疗三日，患儿右耳疼痛明显缓解，但仍发热。为进一步诊疗，收住入院。 入院查体：T39.7℃，P110次/分，R26次/分，神志清，精神可，舌质红，苔薄黄，脉浮数，咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，杂音未闻及。腹软，肝脾无肿大，肠鸣音正常。躯干部可见散在皮疹，手足未见皮疹。 患儿足月产，母乳喂养，预防接种按时进行，生长发育正常，既往有多次“扁桃体炎”病史，既往无药物食物过敏史。家族中无遗传病史。 治疗经过：入院后后皮疹消退（曾用地塞米松静滴），予哌拉西林他唑巴坦、利巴韦林静滴二日体温不退，后（3月7日）改用头孢噻肟钠及阿奇霉素针静滴治疗，患儿仍有发热，用布洛芬混悬液、对乙酰氨基酚退热治疗效果一般。 辅助检查：3月3日门诊血常规提示WBC18.8*10^9/L，N80.4%，CRP62mg/L。 3月5日血常规提示WBC16.1*10^9，N82%，Hb104g/L，PLT350*10^9/L，CRP28mg/L。肝肾功能提示未见明显异常。血沉15mm/h。 3月8日血常规提示WBC14.3*10^9，N85.4%，Hb106g/L，PLT300*10^9/L，CRP大于160mg/L。血沉59mm/h。 3月7日呼吸道病毒谱提示肺炎衣原体检测IgM阳性，肺炎支原体抗体IgM阳性，流感病毒IgM阳性，腺病毒IgM阳性。结核抗体阴性。 3月3日门诊查胸片提示两肺纹理增多增粗。B超下腹部肠腔可见少许积液。 3月9日CT片：右下肺可见小结节灶，两肺纹理清晰，气管支气管通畅。 目前需要解决的问题：1、诊断？ 2、治疗方案？ 3、持续发热的原因和处置？ 讨论发言： 徐佩华主治医师：患儿病史辅检如上述，感染明确，目前考虑为支原体感染，虽阿奇霉素针已按疗程使用，但近年来报道有支原体对阿奇霉素有耐药现象，如继续治疗可考虑使用红霉素抗感染诊疗。患儿发热持续，CT提示右下肺有结节灶，另需行PPD检查排除结合感染可能。 刘丹医师：考虑支原体感染。 姜英主治医师：同意徐医师观点。但患儿反复高热，腺病毒IgM阳性。必须及时复查CT以排除腺病毒肺炎。 朱祎宏主治医师：支持支原体感染。患儿精神状态一直良好，无中毒症状，发热非稽留热，胸片和近期CT均未见大小不等片状影或融合的大病灶，腺病毒肺炎目前不支持。 程诗亮主治医师：支持支原体感染。 江春燕主治中医师：支原体感染明确。患儿发热持续大于5日，扁桃体炎，追问病史有淋巴结肿大，虽无皮疹，手足指端改变，无杨梅舌。但现在不典型川崎病近年来报道很多。且患儿血沉及后期血小板检查均有川崎病可能。建议查B超以观察有无冠脉改变，继续复查血小板计数。如诊断川崎病，及时予丙种球蛋白对症治疗。 徐芝海中医师：同意徐医师观点，暂不考虑川崎病。 竺青华主治医师：考虑难治性支原体肺炎。 倪美良主任医师：大家考虑的都有一定依据。目前患者诊断不光是简单的支原体感染，结合病史，川崎病的亦有非常大的可能。前面江春燕医师已阐明观点。还要问一下病史，患儿查体，淋巴结炎、皮疹存在的时间有多长？肝脾有无肿大触诊是否准确？目前查指端、肛周皮肤无异常，但仍不能排除，此病人应重点考虑结缔组织疾病，另外PPD一定要及时检测。治疗方面可加强抗炎治疗，可将抗菌素升级为泰能，观察病情变化。 姚伟光副主任医师：这个患者入院查体发现躯干部有多形红斑，后渐消失，有眼结膜充血，颈部有数个肿大的淋巴结，肝脾一直未触及肿大，四肢末端皮肤未见明显变化，但患儿一直高热，单用感染较难解释，川崎病诊断标准：发热5天以上，伴1、四肢变化，手足硬性水肿，指趾端膜状脱皮。2、多形性红斑。3、眼结合膜充血，非化脓性、4、唇部皲裂，杨梅舌。5、颈部淋巴结肿大，5项中的4项，以上指标较难符合，但川崎病的另一个重要实验室指标PC一直呈上升趋