输卵管通液检查手术同意书.docxVIP

妇产科门诊 输卵管通液检查手术同意书 患者： 年龄： 岁 门诊（住院）号： 编号 ： 输卵管通液是一种经子宫颈管和宫腔进行检查的方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情 况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。 检查时需要将腔管插入宫腔， 因而具有一定的创伤性， 不可避免地存在一些风险和并发症。风险和并发症包括： 术中、术后腹痛。 术中、术后出血。 子宫穿孔、宫颈裂伤，必要时腹腔镜下或开腹行修补术。 因宫颈瘢痕、粘连等导致检查失败。 由于该项检查本身固有的局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。如输卵管的通畅程度和是否两侧均通畅。 术后感染、宫腔粘连、经血潴留、疾病复发。 其他不可预知的医疗风险。 年 月 日 医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。本人愿意承担由此带来的 项风险。 术者签字： 患者签字： 家属签字： 年 月 日 年 月 日 妇产科门诊 输卵管通液检查手术同意书 患者： 年龄： 岁 门诊（住院）号： 编号 ： 输卵管通液是一种经子宫颈管和宫腔进行检查的方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情 况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。 检查时需要将腔管插入宫腔， 因而具有一定的创伤性， 不可避免地存在一些风险和并发症。风险和并发症包括： 术中、术后腹痛。 术中、术后出血。 子宫穿孔、宫颈裂伤，必要时腹腔镜下或开腹行修补术。 因宫颈瘢痕、粘连等导致检查失败。 由于该项检查本身固有的局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。如输卵管的通畅程度和是否两侧均通畅。 术后感染、宫腔粘连、经血潴留、疾病复发。 其他不可预知的医疗风险。 年 月 日 医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。本人愿意承担由此带来的 项风险。 术者签字： 患者签字： 家属签字： 年 月 日 年 月 日