解读四川省综合医院评审新标准.docx

PAGE PAGE 1 解读四川省综合医院评审新标准 一、医院管理（ 200 分） 二、医疗质量（ 400 分） 三、医院服务（ 200 分） 四、医疗安全（ 100 分） 五、诊疗效果（ 100 分） 六、技术水平（ 200 分） 七、社会公益性（ 200 分） 八、持续改进（ 100 分） 一、医院管理（ 200 分） (一)组织管理 1、依法执业 2、科学规划 3、组织架构 4、人力资源卫生部门的法律法规 1、中华人民共和国执业医师法 2、中华人民共和国传染病防治法 3、中华人民共和国母婴保健法 4、中华人民共和国药品管理法 5、中华人民共和国献血法 6、中华人民共和国职业病防治法 7、医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 8、护士条例（另有涉及各专业的条例规定） 依法执业检查举例 严格贯彻落实医疗卫生管理法律、 法规、规章以及诊疗护理规范、 常规， 做到依法执业， 行为规范。 严格按照诊疗科目执业， 不得出现超范围执业的情况。 医院院级领导、 医院职能、临床科室负责人、医疗技术人员法律法规培训计划、内容、记录 , 及时完善、修订各项规章制度情况 . 现场随机抽查 10 名工作人员相关诊疗护理规范知晓情况， 1 人不知晓或知晓不全，减 0.2 分, 对依法执业行为规范检查落实情况记录。 《医疗机构执业许可证》 原件及注册登记表； 当年疾病分类报表； 未在医院明显位置悬挂《医疗机构执业许可证》的，不得分；未明示诊疗时间，减 2 分。发现医院诊疗活动中 有一个科目超出《医疗执业许可证》核准登记诊疗科目范围，不得分，并责令其限期改正。 （二）信息管理 1、院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，满足医院管理和临床工作需要 2、区域协同医疗。参加区域协同医疗信息系统，通过远程医疗等方式为基层提供技术支持，方便患者就医。 (三)财务管理 1、坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管 理；建立规范的财务管理和经济活动决策机制和程序， 实行重大经济事项领导负责制和责任 追究制。 2、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。 3、完善绩效考核，规范收入分配办法，建立科学的激励约束机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。 （四）保障管理 1、设备管理 2、药品管理 3、后勤管理 4、基建管理 （五）科教管理 1、医学教育 二级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到 100% ，学分达标率达到 85%以上。 2、医学科研 医院制定有科研工作的目标、方向、思路和计划 ,有科研课题，有新技术的引进、应用和推广项目。 二、医疗质量（ 400 分） （一）基础质量 1、医院质量管理规章制度健全。 2、医疗质量监控部门人员配备合理，并认真履行职责。 3、开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。 4、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规， 加强“三基三严” 培训合格率达 100% 。 5、加强运行病历质量监控。 6、评审前三年（含评审年度）未发生一级医疗事故。 7、医疗质量实行责任追究制。基础质量检查举例 有医疗卫生技术人员的质量安全教育制度、继续教育制度（包括“三基三严”培训）和 考评制度等随机抽查医护人员 5 人，考核“三基” （基础理论、基本知识、基本技能） 、“三严“（严格要求、严密组织、严谨态度）知晓情况， 2 分/ 人 （二）环节质量（ 1） 1、核心医疗制度： 首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、 查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度 （二）环节质量（ 2） 2、门诊 3、急诊 4、 住院 5、重症监护 6、麻醉 7、传染病和突发公共 卫生事件 8、临床检验 医院感染 9、医学影像 10、病理 11、临床药事 12、临床用血 13、 医疗护理制度检查举例 有健全的医院管理各项规章制度；明确的人员岗位责任制度。 无卫生法律、法规、部 门规章、规范性文件及卫生管理部门颁发的医护技术规范、常规，不得分；少 1 项或不符， 减 1 分，未建立《 XX 科常见疾病诊疗护理规范》 ，不得分；建立不全，减 0.5 分。严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 首诊负责制度和工作流程，内科、外科各抽查 1 名在班医师询问其对转院与转科程序 的了解程度， 1 人不了解，减 2 分；了解程度有缺陷，减 1 分/ 人，严格落实医疗质量和医 疗安全的核心制度、疑难病例讨论制度病案，内科、外科各抽查 1 名在班医师询问疑难病例涉及的范畴