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判断危重病的指征 北京医科大学人民医院急诊科主任楼宾城教授的经验总结 【意识障碍及精神症状】 意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危 重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如 老年人发生轻度意识障碍， 如嗜睡应想到严重感染。 如出现症状性精神症状， 亦应想到病情严重， 我们遇到一例男性 40 余岁病人，发热，不愿留观，往外跑，经收住院确诊，克雷伯杆菌肺炎、 败血病、肝脓疡，经治痊愈。此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核 病、酒精戒断、胰性脑病等。我们遇到一例发热老人，仅有清晨 4-5 点，短暂精神异常，结果是 败血病。所以凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；不应 轻易转到精神病院。 【呼吸异常】 呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不 被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。在 1984 年 12 月及 1985 年 1 月，两个月 中，在我院急诊室及内科病房，有 5 例病人以呼吸窘迫为临终表现，当时有的医师感到费解， 因血气分析检查尚未普及。后来此类病人经检查血气， 有的病人 PaO2 低到 12mmol/L 。在 1985 年组建专职急诊科人员后，我们就提出 “呼吸急促者要死 ”的警语，以提示对呼吸急促者的重视。 在多年实际工作中体会到： 一、呼吸异常是最敏感的生命指征  这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反 应过程中， 与炎症介质及细胞因子的反应最强。 我们曾以全身性炎症反应综合症的 4 项条件 （体 温38 ℃、呼吸 22 次 /分、脉搏 90 次/ 分、 WBC1.2× 109/ ）对 3 组病人进行观察。①轻症 组（上感、肠炎） 30 例；②危重症组（呼衰、心衰，均抢救成功） 30 例；③死亡组 30 例。其 中符合 4 项标准的 6 例，全部在死亡组，呼吸异常 31 例为最高（（ 3））（见下表）。 表 1. 符合全身性炎症反应标准的病例数 体温 脉搏 呼吸 白细胞 轻症组 4 2 0 0 危重组 5 7 7 5 死亡组 12 19 24 6 合计 21 28 31 11 从表 1 可说明：①呼吸异常为四项指标中最高一项；②一旦有呼吸异常则属危重症；对 呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外， 更应从炎症反应的角度来理解， 如急性肺损伤、 ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。 二，最危急的呼吸困难是喉头梗阻：①表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；②病因： 喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误咽；③处理：气管插管、环夹膜穿刺。我院附近某院 的精神病房中，一位病人中午吃馒头突然误咽，立即在环夹膜处插入 5 根输液排气针，转来我 急 诊科，经抢救痊愈。 三，端坐呼吸的诊断与处理：  常见于急性左心衰竭、 哮喘、 气胸； 最常见是心肺疾病约占  90% ； 在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、 胸腔积液等， 因为处理原则不同， 而张力性气胸可 在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔 15-30 分钟监护病人，数 呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断， 而张力性气胸是浊鼓音，如鼓鳃后的叩击音（ 2）。有时不宜送放射科及 B 超室作特殊检查，应 立即做胸腔穿刺排气， 因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。 最好事先作血气检查， 或 做床旁血氧饱和度监测，最近我科有一例严重气胸病人，经做血氧饱和度低于 30% ，立即排气， 血氧饱和度即刻上升，如送放射科或 B 超室检查，势必发生呼吸心跳骤停。 四，易并发急性肺损伤及 ARDS 的几种疾病 （一）肺炎 肺炎合并呼吸困难表明病情危重。  1996 年我科有 3 例白肺来诊，全部是民工，均在 24 小时内死亡，其中 1 例做尸检为 ARDS； 1997 年有 1 例白肺，经收住院抢救存活；糖尿病病 人如合并肺炎或肺部感染， 因有毛细血管病变， 易发生低氧血症； 老年性肺炎如呼吸急促在 25-30 次/ 分，亦表明病情危重；中华医学会呼吸分会所制定的 “重症肺炎标准 ”：①意识障碍；②呼吸 频率 30 次 / 分；③ PaCO260mmHg 、 PaO2/FiO2300; ④血压 90/60mmHg; ⑤胸片显示双侧 或多叶受累；或入院 24 小时内病变扩大 ≥50% ；⑥少尿，尿量 20ml/h 或 80ml/4h ，或急性肾 功衰竭需