药品经营许可证申请表范本.docxVIP

. 受理编号： 《药品经营许可证》 （零售） 申 请 表 (范本) 企业名称： xxxxx 药店 申办者（签章）： 徐 xx 地 址： xx 市（县） xx 路 xx 号 企业法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）： 徐 xx 申请日期： 2013 年 11 月 15 日 福建省食品药品监督管理局制 . . 填 表 说 明 1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药 店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一 份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份） 。 2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明 “（无）”。 3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企 业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。 4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下 列材料： 1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告； 2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件； 3）企业全体人员情况表， 并附相关人员的健康证明原件 （查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件 （查验后退回）、复印件。 4）药品经营质量管理制度； 5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。 5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。 . . 表一 拟开办企业基本情况 企业名称 xxx 药店 地 址 Xx 市（县） xx 路 xx 号 隶属单位 申 办 者 徐 xx 联系人 李 xx 法定代表人 职称 执业 X 年 企业负责人 徐 xx 药师 从药年限 (资格 ) 职称 药师 X 年 质量负责人 李 xx 从药年限 ( 资格）  经济 性质 邮编 电话 电话 电话 电话  个体 352100 xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx 经 药品 营 范 围 非药品  中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、 生物制品 从 总数 药学技术 执业 从业 副主任 主管 药师 药士 药学中专 人员总数 药师 药师 药师以上 药师 以上学历 业 人 5 1 1 3 5 员 投 资 注册 8 万元 固定 5 万元 流动 3 万元 情 资金 资产 资金 况 营业场所 仓库面积（ m2） 其它验收、养护设备 设 面积 温湿度调控设备 总面积 常温度 阴凉库 冷库 （ m2） 施 温湿度计 设 备 42 空调 无 冷藏箱 仓库详细地址 无 . . 表二 企业自查评定 项 目 缺 陷 内 容 严 重 缺 陷 一 般 缺 陷  无 企业未设立不合格品区； 企业未做好营业场所温、湿度的监测和管理。 自查情况、结论及其他需要说明的问题： 经自查基本符合福建省核发 《药品经营许可证》（零售）验收标准的 要求，请给以核发《药品经营许可证》 。 申请人（签章）：徐 xx 2013 年11 月15 日 . . 附件 5： 零售药店全体人员情况表 填报者： 徐 xx （签章） 填报日期： 2013 年 11 月 15 日 序 姓 名 岗位 学历 所学专业 药 学 技术职称 从药 备注 号 执业资格 年限 1 徐 xx 企业负 高中 药学 执业药师 x 年 责人 2 李 xx 质量负 大专 药学 药师 x 年 上 岗 责人 证 3 张 xx 验收员 大专 药学 药士 x 年 上 岗 证 4 郭 xx 养护员 大专 药学 药士 x 年 上 岗 证 5 林 xx 营业员 大专 药学 药士 x 年 上 岗 证 注：填报本表时，请将学历证明、执业资格（执业药师、从业药师）或技术职称证书的复印件附后。 .